Op 30 september 2015 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) haar wereldwijde hiv-behandelingsrichtlijnen herzien om de onmiddellijke start van antiretrovirale therapie (ART) op het moment van diagnose aan te bevelen.
Tot voor kort was er een debat gaande onder beleidsmakers en onderzoekers over de vraag of ART onmiddellijk zou moeten worden gestart of worden uitgesteld tot het moment waarop de immuunfunctie van de patiënt onder een bepaalde numerieke drempel (gemeten door het CD4-aantal van de persoon) daalt.
Supporters van directe ART wezen op gegevens waaruit bleek dat vroegtijdige interventie de langetermijnschade die hiv kan toebrengen op het immuunsysteem van een persoon, vermindert, waardoor het risico op langdurige ziekten exponentieel toeneemt. Detractors waarschuwden dat er geen bewijs was dat het starten van ART boven de momenteel aanbevolen drempel (CD4-tellingen onder 500 cellen / ml) enige reële waarde had voor de impact op de ziekte of de levensduur van een patiënt.
De verandering in het WHO-beleid zal meer het dubbele zijn van het aantal mensen dat ART nodig heeft, van de huidige 15 miljoen tot een wereldwijde HIV-populatie van 37 miljoen.
START-onderzoek transformeert wereldwijd hiv-beleid
Op 27 mei 2015 hebben wetenschappers van het National Institute of Allergies and Infectious Disease (NIAID) het lang bestaande debat eindelijk tot rust gebracht door de strategische timing van studie met antiretrovirale behandeling (START) meer dan een jaar eerder vanwege duidelijk bewijs dat de behandeling van de diagnose, ongeacht het aantal CD4-patiënten, grote voordelen opleverde voor patiënten met HIV.
Het onderzoek, dat 4.685 hiv-geïnfecteerde mannen en vrouwen van 18 jaar en ouder had ingeschreven, moest eind 2016 worden afgerond, maar werd voortijdig beëindigd toen de tussentijdse resultaten een opvallende vermindering van 53% in het aantal ernstige ziekten bij degenen die onmiddellijk werden behandeld versus degenen bij wie de ART vertraagd was.
De bevindingen waren consistent over de onderzoeksarmen heen, ongeacht of patiënten uit landen met een hoge, lage of middelhoge inkomens waren.
In reactie hierop hebben wetenschappers en beleidsmakers op 19 juli 2015 een officiële verklaring afgelegd, de Consensus van Vancouver, waarin werd gepleit voor de onmiddellijke start van ART bij alle patiënten. In hun verklaring schetste de groep de redenen waarom ART over diagnose bij betere patiënten betere resultaten opleverde.
Vroegtijdige behandeling vermindert het effect van langetermijnontsteking
Vóór de START-studie waren veel onderzoekers voorzichtig met de behandeling van HIV bij diagnose, aangezien mortaliteitscijfers voor patiënten die ART boven CD4-tellingen van 350 cellen / ml begonnen, in wezen dezelfde levensverwachting hadden als de algemene bevolking. Waarom, zo redeneerden ze, moeten we onvoorziene behandelingscomplicaties riskeren wanneer het starten bij hogere CD4-tellingen geen extra voordeel oplevert in termen van levensverlenging?
Op basis van alleen sterfte lijkt dat een redelijk argument. In termen van daadwerkelijke ziekte, echter, spreken de feiten verschillend.
Tijdens een infectie zal het lichaam een ontstekingsreactie ondergaan in de aanwezigheid van een infectieus agens zoals HIV. Indien onbehandeld, kan de aanhoudende, aanhoudende ontsteking vaak onherstelbare schade aanrichten aan cellen en weefsels van het lichaam.
Omdat HIV een chronische ziekte is, kan zelfs aanhoudende, laaggradige ontsteking een vroegtijdige veroudering van cellen veroorzaken – bekend als vroegtijdige senescentie of "ontsteking" – wat staat voor de hogere percentages hartziekten en kanker bij mensen met HIV, vaak 10 -15 jaar eerder dan in niet-geïnfecteerde tegenhangers.
Zelfs bij mensen met een genetische resistentie tegen HIV – beter bekend als ‘elite controllers’ – resulteert de impact van chronische ontsteking in veel slechtere resultaten en een hoger aantal ziektes in vergelijking met mensen op ART met volledig onderdrukt virus.
Simpel gezegd, door iemand in de vroegste stadia van de infectie op ART te plaatsen, bespaar je die persoon op de onnodige impact van ontstekingen die samenhangen met onbehandelde ziekte.
Vertraging zorgt ervoor dat ontstekingen ongecontroleerd kunnen aanhouden, gedurende 5-10 jaar.
Nieuwere geneesmiddelen bieden lagere toxiciteit, betere resistentie
Veel van de zorgen met betrekking tot langdurige blootstelling aan geneesmiddelen waren gebaseerd op ervaringen met antiretrovirale middelen van de vorige generatie, waarbij wijdverbreid gebruik vaak resulteerde in onvoorziene nadelige gevolgen voor de patiënt.
Geneesmiddelen als stavudine, bijvoorbeeld, bleken hoge percentages geneesmiddeltoxiciteit te veroorzaken bij patiënten, variërend van lipodystofie (de lelijke herverdeling van lichaamsvet) tot neuropathie (de pijnlijke beschadiging van zenuwcellen) tot lactaatacidose (een mogelijk levensbedreigende bedreigende opbouw van melkzuur).
Evenzo hadden veel van de eerdere antiretrovirale middelen slechte resistentieprofielen voor geneesmiddelen. Het gebruik van nevirapine bij monotherapie, bijvoorbeeld een kortdurende praktijk in 2002 om overdracht van moeder op kind te voorkomen, resulteerde in hoge mate van resistentie tegen nevirapine, soms na een enkele dosis.
Deze bezorgdheid is grotendeels verzacht door nieuwere geneesmiddelen, die niet alleen lagere bijwerkingenprofielen bieden, maar ook veel kleinere pilbelastingen en meer "vergevingsgezindheid" (dat wil zeggen het vermogen om therapeutische geneesmiddelniveaus te handhaven, zelfs als doses worden gemist).
Bovendien is de angst voor doorgegeven resistentie tegen geneesmiddelen – het doorgeven van verzet van de ene persoon naar de andere – grotendeels weggenomen, waarbij de huidige gegevens van de Wereldgezondheidsorganisatie een transmissiewaarnemingspercentage van ongeveer 7% in landen met lage tot middelhoge inkomens suggereren. (ongeveer de helft dat gezien in de VS en Europa).
In landen met een hoger inkomen, is overgedragen resistentie tegen drugs vaker gerelateerd aan de geneesmiddelen van de vorige generatie die 10-15 jaar eerder werden geïntroduceerd in die populaties dan in de meeste ontwikkelingslanden.
Vergelijkbare studies hebben aangetoond dat hiv-virulentie in landen met lage inkomens, waar de bekendheid van infecties bekend is, veel lager is, grotendeels omdat feitelijk veel minder mensen in therapie werden genomen in vergelijking met de VS en Europa .
Behandeling van de diagnose kan de verspreiding van HIV verminderen
Behandeling als preventie (TasP) is een preventieve strategie die tot doel heeft de zogenaamde "virale lading in de gemeenschap" te verminderen door een bevolkingsgroep op ART te plaatsen. Daarbij wordt de kans op HIV-overdracht aanzienlijk verkleind omdat meer mensen in staat zijn om volledige onderdrukking van virale activiteit te handhaven.
De strategie wordt grotendeels ondersteund door bewijs uit San Francisco, een stad die in de periode 2006-2008 een daling van 30-33% van de HIV-besmettingen te zien gaf vanwege de uitgebreide verspreiding van antiretrovirale middelen. Op basis van deze resultaten introduceerden stadsbestuurders begin 2010 een ART-beleid voor diagnose.
Ook uit een onderzoek uit 2015 van de provincie Henan in China bleek dat het risico van overdracht bij serodiscordante paren (dwz één HIV-positieve partner en één HIV-infectie) -negatieve partner) is met 67% gedaald tussen 2006 en 2009, aangezien bijna 80% van de met HIV geïnfecteerde partners op ART werd geplaatst.
Bij de implementatie van een algemeen beleid van ART op het gebied van diagnose, denken de meeste gezondheidsfunctionarissen dat vergelijkbare voordelen kunnen worden behaald, zelfs in populaties met een hoge prevalentie, zoals Zuid-Afrika, waar de percentages van nieuwe infecties blijven stijgen ondanks toenemende ART-inschrijvingen.
Of de mondiale autoriteiten deze doelen kunnen bereiken gezien de stagnerende financiële bijdragen van rijkere G8-landen is een andere zaak. Met meer dan 35 miljoen mensen die vandaag met HIV zijn geïnfecteerd – en ongeveer 13 miljoen op ART – is de grotere uitdaging wellicht een uitbreiding van de behandeling in landen waar de infrastructuren voor gezondheidszorg vaak onzeker zijn.
