De laatste vijftien jaar is het moderne denken over het behandelen van de vroege stadia van prostaatmetastasen aan het veranderen. Verschillende studies tonen aan dat een minderheid van de patiënten met uitzaaiïngen in het begin geen wijdverspreidemicroscopischemetastasen hebben, zoals eerder werd aangenomen. Daarom kan een minderheid van mannen met minder dan vijf metastasen nog steeds worden genezen met agressieve therapie met behulp van bestraling of een operatie om de metastasen uit te roeien.
Oligometastasen
De mogelijkheid dat sommige patiënten met de vroege metastatische aandoening nog steeds te genezen zijn, wordtoligometastasen genoemd.De geneesbaarheid van oligometastasen is bewezen met verschillende soorten kanker, waaronder long-, colon-, melanoom- en prostaatkanker. Sommige personen bij wie de metastasen werden behandeld met een operatie of bestraling, hebben langdurige remissies ondergaan (deel II van deze serie).
Het is eigenlijk vrij eenvoudig om de behandeling toe te dienen voor een klein aantal nodale of botmetastasen. Straling is over het algemeen gemakkelijker dan chirurgie, maar kankerachtige lymfeklieren zijn potentieel verwijderbaar door een operatie uit te voeren. De beperkende factor is het ontmoedigende feit dat de behandeling nutteloos kan blijken als er inderdaad niet-gedetecteerde micro-metastasen bestaan. Als het laatste scenario zich voordoet, zal kanker terugvallen als de micro-metastasen groot genoeg worden om te worden gedetecteerd.
De andere zorg is dat er een risico is op door behandeling geïnduceerde bijwerkingen.
Wanneer echter de straling vakkundig wordt gebruikt en slechts enkele plekken worden behandeld, zijn de bijwerkingen meestal gering. Hooguit moeten 4 of 5 vlekken worden behandeld. Bij grotere aantallen metastasen is de kans op micro-metastasen groot. Een andere zorg is dat het behandelen van botmetastasen de functie van het beenmerg kan schaden, en dat is waar het immuunsysteem zich bevindt.
Uitgebreide uitstraling van het bot is daarom een heel slecht idee. Als het te behandelen gebied van beenmerg echter klein is, moeten de langetermijneffecten op het immuunsysteem te verwaarlozen zijn.
Oligometastasen zijn mogelijk te genezen, maar we kunnen niet van tevoren bepalen welke oligometastatische patiënten zullen worden genezen met agressieve therapie. Hoewel de meerderheid van de mannen met oligometastatische ziekte een volledige remissie ervaart, blijft slechts een minderheid van hen permanent in remissie. Daarom is, met de huidige stand van de beschikbare technologie, de enige manier om mannen te genezen die geneesbare oligometastasen hebben, behandeling toe te dienen aan iedereen die een potentiële kandidaat is.
Protocollen voor de behandeling van oligometastasen zijn afhankelijk van bestraling of chirurgie om alle zichtbare plaatsen van de ziekte uit te roeien. Zowel intensiteit-gemoduleerde bestralingstherapie (IMRT) en stereotactische lichaamstralingsbehandeling (SBRT) kunnen worden overwogen. IMRT is vaak gebruikt voor de behandeling van oligometastasen die zich in de lymfeklieren bevinden, terwijl SBRT een praktischer (en mogelijk effectievere) optie is voor de behandeling van botmetastasen. IMRT wordt gegeven in kleine doses gedurende 6-8 weken, terwijl SBRT een hogere dosis gebruikt die wordt toegediend in minder sessies en meestal wordt voltooid binnen 2 weken of minder.
De verhoogde werkzaamheid van SBRT kan te wijten zijn aan het feit dat de hoge doses straling die in korte tijd worden toegediend een ontstekingsreactie induceren die het immuunsysteem van de patiënt stimuleert.
Abscopaal effect
Van SBRT is aangetoond dat het zowel de aangeboren als de adaptieve immuunresponsen activeert. Studies hebben aangetoond dat zelfs met een enkele ablatieve dosis straling aan de tumor, er een T-cel priming-effect is in de drainerende lymfevaten. Deze T-celrespons kan een immuungemedieerd antitumorvoordeel creëren waarbij het immuunsysteem van de patiënt vervolgens kanker in andere delen van het lichaam kan aanvallen.
Het gebruik van straling op een locatie die resulteert in een krimp van kanker in een ander deel van het lichaam wordt het "Abscopaal Effect" genoemd.
Hormoontherapie met Lupron wordt vaak aan de straling toegevoegd om het kankerbestrijdende effect te verbeteren. Lupron bereikt mogelijk twee dingen: ten eerste verhoogt het het dodende effect van straling. Ten tweede circuleert het door het bloed waar het micro-metastatische ziekte in een vroeg stadium kan uitroeien (adjuvante chemotherapie met Taxotere, die ook door het bloed circuleert om de micro-metastatische ziekte aan te vallen, is ook een mogelijke overweging).
Resultaten met behulp van SBRT
Ik heb een aantal van de achtergrondtheorieën over hoe behandeling van gemetastaseerde ziekte wanneer slechts een beperkt aantal metastatische sites bestaat, nuttig kan zijn, en in sommige gevallen zelfs curatief. Tijdens de bijeenkomst van de American Society of Clinical Oncology in 2015, bracht Dr. Daniel Henderson van het Royal Marsden Hospital in Londen verslag uit van zijn ervaring met de behandeling van 21 oligometastatische prostaatkankerpatiënten met bestraling.
Dr. Henderson definieerde oligometastatische prostaatkanker als 1-3 plaatsen van metastase, meestal enkele jaren na radicale behandeling voor primaire ziekte met operatie of bestraling gericht op de prostaat. Hij wees in zijn presentatie erop dat standaardbehandeling langetermijn androgeen deprivatie therapie (ADT) is, die effectief is in het beheersen van kanker, maar een negatieve invloed heeft op de kwaliteit van leven, omdat het vermoeidheid, gewichtstoename, osteoporose, spierverlies, heet flitsen en verlies van libido.
In de studie evalueerde de groep van Dr. Henderson hoe lang ze het starten van ADT konden uitstellen door de metastatische site te behandelen met stereotactische bestralingstherapie (SBRT), in de hoop dat de SBRT de progressie van de ziekte zou vertragen en de behoefte aan ADT zou voorkomen.
De patiënten met stijgende PSA-waarden na eerdere operatie of bestraling ondergingen een scan met F-choline PET / CT. Geen van de patiënten kreeg eerdere hormoontherapie.
Toen de SBRT werd toegediend, werd een dosis van 30 Gy in 3 fracties gegeven met een Cyberknife-systeem. De tijdsvertraging voordat ADT moest worden gestart, werd berekend vanaf de tijd van de SBRT. PSA werd elke drie maanden gecontroleerd en additioneel scannen met F-choline PET / CT werd uitgevoerd zoals nodig.
Palliatieve ADT voor gemetastaseerde ziekte
Van de 21 patiënten kregen er 6 3 tot 6 maanden ADT samen met de SBRT. De meeste mannen hadden slechts één oligometastatische site en de meerderheid van de metastatische plaatsen bevonden zich in de lymfeklieren in plaats van in de botten. In totaal waren er in totaal 8 botlaesies en 20 behandelde lymfklierlocaties. Bij een mediane follow-up van 16,7 maanden had 81 procent (17 patiënten) geen behandeling met ADT nodig. Mediane ADT-vrije overleving is 28 maanden voor de hele groep. Twintig van de patiënten hadden een afname in PSA na behandeling. Het mediane percentage vermindering in PSA was 84 procent. Er werd geen ernstige stralingsvergiftiging boven klasse 2 opgemerkt. De incidentie van graad 1 en 2 CTCAE-toxiciteit (zie hieronder *) was respectievelijk 29 procent (6 patiënten) en 5 procent (1 patiënt). Er werd geen toxiciteit van graad 3 of hoger waargenomen. Over het algemeen vonden Dr. Henderson en zijn groep dat de SBRT goed werd verdragen en voordelig was bij het uitstellen van de start van hormoontherapie.
Deze studie illustreert hoe gloednieuwe behandelingsmogelijkheden het resultaat zijn van de komst van twee nieuwe soorten verbeterde technologie: ten eerste, betere scantechnologie die kleine metastasen in een vroeg stadium kan detecteren voordat de ziekte zich uitbreidt naar meerdere gebieden in het lichaam.
En ten tweede, hoe krachtiger straling die in staat is om kanker te "steriliseren", terwijl ze ook nauwkeurig genoeg is om de omliggende gezonde organen te beschermen tegen eventuele schade door de bestralingstherapie. Deze agressieve benadering om in de vroegst mogelijke fase metastatische ziekte te detecteren en vervolgens een agressief behandelingsprotocol in te stellen door curatieve doses straling toe te dienen, zal waarschijnlijk populairder worden naarmate mensen zich bewust worden dat deze behandelingsoptie bestaat.
