Primum non nocere. Een aforisme dat de duurzame geest van de geneeskunde inkapselt: "Ten eerste, doe geen kwaad." We leven in een wereld waar van artsen wordt verwacht dat ze iets doen, doen om ziektes te behandelen. Maar soms wegen de gevolgen van actie op tegen het voordeel van niet-handelen. Artsen voeren bijvoorbeeld geen operaties uit op niet-chirurgische kandidaten; artsen geven geen high-dosis chemo aan mensen die worden geteisterd door dodelijke metastatische kanker; en artsen proberen te vermijden patiënten met medicijnen te behandelen met levensbedreigende bijwerkingen.
Entyvio is een nieuw medicijn gericht op het helpen van mensen met inflammatoire darmaandoeningen (IBD), een slopende ziekte die de kwaliteit van leven van de getroffenen aantast. De maker ervan (Takeda Pharmaceuticals), de FDA en gastro-enterologen zijn echter overal bezorgd over het feit dat mensen die Entyvio nemen zich kunnen openstellen voor een infectie met progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML).
PML is een zeldzame infectie van het centrale zenuwstelsel die gewoonlijk alleen wordt ervaren door mensen met een ernstig gecompromitteerd immuunsysteem (denk aan mensen met AIDS). Tot dusverre heeft Entyvio nog geen PML veroorzaakt bij mensen die het gebruiken, maar zijn chemische neef, een andere integrinereceptorantagonist genaamd natalizumab, veroorzaakt PML bij ongeveer 1 persoon per 1000 ontvangende behandeling. Kortom, de mogelijke negatieve effecten van Entyvio kunnen opwegen tegen de klinische bruikbaarheid ervan bij mensen met IBD en verzwakte immuunsystemen.
Wat is IBD?
Je darm is een vuile plaats.
Het is gevuld met bacteriën die ons helpen ons voedsel te verteren. Bedenk dat bacteriën insecten zijn en dat bacteriën buiten het darmkanaal een mega-immuunreactie veroorzaken. (Om Bill Murray’s personage uit Ghostbusters, "menselijk opoffering, honden en katten samen te masseren, massahysterie!") Bijgevolg zijn de immuuncellen in onze darm constant in de gaten, en "fysiologische ontsteking" is de status-quo.
Gelukkig compenseert ons lichaam door complexe mechanismen de volledige activatie van met de darm geassocieerd lymfoïde weefsel. Toegegeven, al dit postuleren is slechts een consensus hypothese, en we weten allemaal dat sommige consensus hypothesen onzin blijken te zijn (woordspeling die helemaal is bedoeld); niettemin, wetende wat we over IBD weten, is dit allemaal logisch.
Zoals uit de naam blijkt, is inflammatoire darmaandoening een aandoening waarvan het kenmerk een ontsteking is. Het heeft een bimodale verdeling met piekleeftijden vanaf het begin tussen 15 en 30 en 60 en 80 jaar met een verhoogde prevalentie bij Ashkenazische Joden. De klinische symptomen van IBD zijn smerig: buikpijn, diarree, bloeden, bloedarmoede en gewichtsverlies. Het kan zich ook manifesteren op anatomische locaties buiten de darm en artritis, oogproblemen (uveïtis en iritis), huiduitslag (erythema nodosum) en meer veroorzaken.
IBD komt in twee vreselijke smaken: colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Hoewel vergelijkbaar in veel opzichten, zijn er enkele belangrijke verschillen tussen deze twee soorten IBD. Colitis ulcerosa is beperkt tot de dikke darm en raakt samenvloeiende of aaneengesloten delen van de darm; terwijl de ziekte van Crohn elk deel van het maagdarmkanaal kan beïnvloeden (van mond tot anus) en fragmentarisch is in zijn pathologie, met de neiging delen van het maagdarmkanaal over te slaan.
Meestal verknoeit de ziekte van Crohn het vastgoed dat grenst aan de ileocecal-klep. De ziekte van Crohn veroorzaakt ook transmurale laesies die de gehele dikte van de darm beïnvloeden, wat resulteert in vernauwingen of zelfs fistels (ongewenste gangen tussen delen van de darm).
Met betrekking tot IBD proberen artsen acute exacerbaties of opflakkeringen onder controle te houden, remissie van dergelijke opflakkeringen te behouden en fistels en obstructies te behandelen (veroorzaakt door stricturen) en andere maatregelen voor symptomatische behandeling te geven. De meeste mensen met IBD raken op een bepaald moment in hun leven geopereerd.
De steunpilaar van de meeste medische behandeling van IBD omvat immunosuppressieve geneesmiddelen zoals glucocorticoïden, sulfasalazine en 5-aminosalicylzuur.
Azathioprine en cyclosporine zijn andere ontstekingsremmende en immunosuppressieve geneesmiddelen die nuttig zijn bij de behandeling van IBD. Meest recent zijn biologische middelen zoals het bovengenoemde natalizumab en vedolizumab (Entyvio) gebruikt om IBD te behandelen.
Entyvio en Progressive Multifocale Leukoencephalopathy (PML)
Volgens de FDA:
Entyvio is een integrine-receptorantagonist. Integrinereceptoren zijn eiwitten die op het oppervlak van bepaalde cellen tot expressie worden gebracht. Integrinereceptoren werken als bruggen voor cel-cel interacties. Entyvio blokkeert de interactie van een specifieke integrinereceptor (uitgedrukt in circulerende ontstekingscellen) met een specifiek eiwit (uitgedrukt op cellen in de binnenwand van bloedvaten), en blokkeert daardoor de migratie van die circulerende ontstekingscellen over die bloedvaten naar gebieden van ontsteking in het maagdarmkanaal.
Verder, volgens de FDA:
De resultaten toonden aan dat een groter percentage van de met Entyvio behandelde deelnemers in vergelijking met een placebo de klinische respons bereikte en volhield, behaalde en behouden klinische remissie, behaalde corticosteroïde-vrije klinische remissie, en zoals waargenomen tijdens de endoscopie, had verbeterd uiterlijk van de dikke darm
Met andere woorden, Entyvio werkt door verzachting van ontstekingen in het maagdarmkanaal en is effectief gebleken bij het behandelen van opflakkeringen en het handhaven van steroïde-vrije remissie. Een meta-analyse van Entyvio en andere biologische agentia toonde aan dat Entyvio even effectief was in het handhaven van remissie bij mensen met colitis ulcerosa als andere soorten biologische agentia. Entyvio is bedoeld voor mensen die niet reageren op of intolerant zijn voor andere medicijnen die worden gebruikt voor de behandeling van IBD (zoals steroïden of biologische agentia).
Tot nu toe waren gedocumenteerde bijwerkingen die door Entyvio werden veroorzaakt meestal beperkt tot hoofdpijn, gewrichtspijn, misselijkheid en koorts. Ernstiger reacties omvatten allergie en hepatotoxiciteit (levertoxiciteit). Maar artsen, de FBI en de maker van het medicijn zijn op zoek naar een veel ernstiger schadelijk effect dat zijn lelijke kop nog moet opheffen: progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML).
PML is een neurologische aandoening die het gevolg is van infectie met het JC-virus. De meesten van ons hebben antilichamen tegen dit virus en infecties bij gezonde mensen zijn buitengewoon zeldzaam. Maar bij mensen van wie het immuunsysteem wordt genivelleerd door hiv, kanker, sarcoïdose en andere ziekten, kan PML het hoofd bieden.
Bij mensen met PML demyelineert het JC-virus oligodendrocyten of zenuwcellen voornamelijk in de hersenhelften, maar ook in de hersenstam of de kleine hersenen. Met andere woorden, dit virus verwijdert onze witte materie van myeline die nodig is voor zenuwgeleiding. Symptomen zijn onder meer dementie, problemen met het gezichtsvermogen, verlamming (hemiparese), problemen met spreken (afasie) en sensorische stoornissen.
Binnen 3 tot 6 maanden doodt PML ongeveer 50 procent van de geïnfecteerden. Prognose voor diegenen die PML ontwikkelen vanwege natalizumab-therapie voor multiple sclerose is een beetje beter; slechts 20 procent sterft. Maar zelfs voor degenen die uiteindelijk met PML leven, is de handicap diepgaand. Volgens Princip Harrison’s Principles of Internal Medicine developed, ontwikkelden 104 mensen die met natalizumab werden behandeld voor multiple sclerose vanaf de publicatiedatum van 2012 PML en ontwikkelde slechts één persoon die voor Crohn werd behandeld de ziekte. Kort overzichtAls u of een geliefde lijdt aan IBD, vooral IBD die niet reageert op steroïden en andere immunomodulatoren, ziet Entyvio eruit als veelbelovende behandeling. Voordat u echter begint met de behandeling met Entyvio, is het noodzakelijk dat u huidige infecties of infecties die "niet weggaan" openbaar maakt en een verzwakt immuunsysteem kan suggereren. Bovendien, als u onlangs bent gevaccineerd, moet u Entyvio ook niet nemen. (Merk op, u moet Entyvio niet gebruiken als u leverproblemen, allergische reacties, enzovoort heeft.) Als u neurologische problemen (of echt belangrijke problemen) ontwikkelt terwijl u op Entyvio bent, is het noodzakelijk dat u onmiddellijk contact opneemt met uw gezondheidszorg provider.
Tot slot, het is belangrijk om te onthouden dat have we PML nog moeten observeren in mensen die Entyvio gebruiken
. Verder houden de FDA en Entyvio’s maker nauwlettend in de gaten voor gevallen van PML die secundair zijn aan de toediening van Entyvio en zijn momenteel bezig met post-marketingonderzoek en het faciliteren van geavanceerde en versnelde melding van bijwerkingen.
