Met de introductie van nieuwere geneesmiddelen is het kiezen van de juiste hiv-combinatietherapie vaak net zo eenvoudig als het kiezen van één all-in-one tablet versus een andere dagelijkse all-in-one tablet. En bij de meest nieuw behandelde patiënten is het zo simpel als dat – en vereist het niet veel meer dan een paar bloedonderzoeken en een grondige herziening van de medische geschiedenis om vast te stellen welk medicijncombinatie het beste werkt voor u als individu. Het maken van de juiste keuze gaat echter niet altijd over gemak. Hoewel het hebben van een alles-in-één oplossing zoals Atripla, Complera of Genvoya het leven zeker gemakkelijker kan maken vanuit het oogpunt van therapietrouw, suggereren genetische, klinische of zelfs persoonlijke factoren vaak alternatieve benaderingen van therapie.
Uiteindelijk is het doel van geïnformeerde behandeling om therapie te individualiseren, zodat uw geneesmiddelen zo veel mogelijk jaren werken met minimale bijwerkingen en maximale virale onderdrukking (gemeten aan de hand van de virale belasting van HIV). Hiervoor moeten de volgende behandelingsfactoren worden beoordeeld:
Soorten drugs die de voorkeur genieten in de eerstelijnsbehandeling
De behandelingsrichtlijnen zijn in de loop van het afgelopen decennium aanzienlijk veranderd, waarbij afstand is genomen van bepaalde geneesmiddelen (of klassen van geneesmiddelen) waarvan bekend is dat ze toxischer zijn of om meer vatbaar te zijn voor het ontwikkelen van resistentie tegen geneesmiddelen.
In de huidige Amerikaanse richtlijnen is meer nadruk gelegd op het gebruik van integraseremmers (ISTI’s) in de eerstelijnsbehandeling, met vier van de zes voorkeursbehandelingen met de ISTI-geneesmiddelen darunavir (gevonden in Triumeq en Tivicay), raltegravir (Isentress) ) of elvitegravir (aangetroffen in Vitekta, Stribild en Genvoya).
De reden voor de voorkeursstatus is een betere verdraagbaarheid, minder bijwerkingen op de behandeling en veel betere weerstandsprofielen (wat betekent dat ze beter in staat zijn om eventuele bestaande resistentie tegen geneesmiddelen die uw virus kan hebben te overwinnen). Alle geprefereerde therapieën worden eenmaal per dag genomen, een erkenning dat gebruiksgemak een belangrijke factor is bij het handhaven van optimale therapietrouw.
Genetische make-up van uw virus
Er is niet zoiets als één type HIV-virus. In de loop van HIV-therapie zal het virus aanhoudende mutaties ondergaan, waarvan sommige leiden tot resistentie tegen geneesmiddelen. Aangezien dit gemuteerde virus van persoon tot persoon wordt doorgegeven, wordt de weerstand ook gepasseerd (een aandoening die wordt aangeduid als overgedragen of verworven weerstand).
Maar liefst één op de zes nieuw geïnfecteerde personen in de VS zal resistentie verwerven tegen ten minste één klasse van HIV-medicijnen. Verworven multi-class geneesmiddelresistentie komt ook veel voor.
Om ervoor te zorgen dat uw eerstelijnstherapie dergelijke barrières kan overwinnen, worden genetische tests (gewoonlijk genotype genoemd) uitgevoerd om te identificeren welke mutaties uw virus heeft en of die mutaties resistentie verlenen. De selectie van geneesmiddelen is gebaseerd op een zorgvuldige analyse van de genotypische resultaten.
In resource-beperkte omgevingen waar genotypering niet routinematig wordt uitgevoerd, is de medicijnkeuze gebaseerd op een weloverwogen beoordeling van (a) de bekende of veronderstelde resistente varianten binnen een bepaald geografisch gebied en (b) de beschikbare geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze die resistentie beter kunnen overwinnen.
Fysiologische en psychologische factoren
Het is duidelijk dat de algehele gezondheid van de patiënt bepaalt hoe de behandeling wordt voorgeschreven aan personen met HIV.
De immuunstatus van de patiënt (gemeten aan de hand van het aantal CD4’s) kan het gebruik van het ene geneesmiddel boven het andere stimuleren. Sommige medische aandoeningen kunnen ook het gebruik van bepaalde antiretrovirale middelen uitsluiten, hetzij omdat het medicijn een reeds bestaande aandoening kan verergeren of een opvlamming van symptomen kan veroorzaken.
Van de voorbeelden:
Het gebruik van tenofovir is gecontraïndiceerd bij personen met ernstige nier- (nier) stoornissen, aangezien dit bij sommige patiënten nierfalen kan veroorzaken. Een dergelijke aandoening kan het gebruik van de tenofovir-bevattende geneesmiddelen Viread, Truvada, Stribild, Complera en Atripla uitsluiten.
- Patiënten met klinische depressie, angst, schizofrenie, bipolaire stoornis of enige andere ernstige psychologische / psychiatrische aandoening kunnen worden gewaarschuwd voor het gebruik van efavirenz, een geneesmiddel waarvan bekend is dat het rechtstreeks invloed heeft op het centrale zenuwstelsel (waardoor levendige dromen, concentratieproblemen en slaapstoornissen ontstaan). ). Elk van deze aandoeningen kan het gebruik van Sustiva en het efavirenz-bevattende geneesmiddel Atripla uitsluiten.
- Personen met een bekende of gediagnosticeerde leverfunctiestoornis (inclusief die met hepatitis) moeten alle medicijnen vermijden die de aandoening kunnen verergeren. Dit wordt veroorzaakt door het metabolisme van deze geneesmiddelen in de lever, wat kan leiden tot een opeenhoping van toxische chemicaliën (een aandoening die bekend staat als hepatotoxiciteit). Het gebruik van Aptivus (tipranavir) is in dergelijke gevallen gecontra-indiceerd, evenals een aantal andere antiretrovirale middelen bij ernstigere manifestaties van leverdisfunctie.
- Geneesmiddel-geneesmiddelinteracties
Geneesmiddel-geneesmiddel interacties komen vaak voor bij een patiënt die een HIV-therapie heeft, waarbij sommige interacties een verandering in de dosis vereisen en andere de beëindiging van ofwel de HIV of het bijbehorende medicijn vereisen.
Een van de meest voorkomende interacties betreft geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van tuberculose (TB), met niet minder dan 13 antiretrovirale geneesmiddelen die gecontra-indiceerd zijn voor gebruik met de tbc-geneesmiddelen rifampicine en rifapentine.
Evenzo worden een tiental HIV-medicijnen niet gebruikt, samen met sommige hepatitis C-geneesmiddelen, het gecombineerde gebruik ervan vermindert de werkzaamheid en uitkomsten van één of beide geneesmiddelen. Hetzelfde geldt voor lipideverlagende geneesmiddelen Mevacor (lovastatine) en Zocor (simvastatine), die niet met veel van de H.IV-geneesmiddelen met proteaseremmerklasse mogen worden ingenomen.
Meer verrassend is misschien dat de vrij verkrijgbare kruidenremedie St. Janskruid gecontra-indiceerd is voor gebruik met alle hiv-medicijnen, omdat bekend is dat het de concentratie van het geneesmiddel in de bloedbaan aanzienlijk verlaagt.
Het is belangrijk om uw arts altijd op de hoogte te stellen van alle medicijnen, zowel voorgeschreven als niet-voorgeschreven, die u regelmatig of niet gebruikt.
Levensstijlfactoren en andere overwegingen
Een geïnformeerde hiv-behandeling houdt rekening met de levensstijl van een persoon en hoe behandeling een negatief effect op die levensstijl kan hebben. En vaak is het geen gemakkelijke oproep. Zelfs in de meest ogenschijnlijk "eenvoudige" gevallen – waar onregelmatige ploegendienst de neurologische effecten van efavirenz onaanvaardbaar kan maken – moet extra aandacht worden besteed om ervoor te zorgen dat de behandeling evenveel is afgestemd op het welbevinden van een patiënt als op de klinische uitkomsten.
Vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten bijvoorbeeld worden geïnformeerd over het risico van efavirenz op de ontwikkeling van de foetus en moeten een alternatieve therapie worden voorgeschreven als er een mogelijke zwangerschap optreedt.
Bij oudere patiënten, die als populatie een grotere kans hebben op een gestoorde nierfunctie, kan tenofovir worden vervangen om het risico van nierfalen te voorkomen.
Patiënten met methadonetherapie (gebruikt om opioïde-verslaving te behandelen) kunnen ook worden geadviseerd om efavirenz te vermijden, evenals Viramune (nevirapine) en Kaletra (lopinavir / ritonavir), omdat ze de effectiviteit van beide therapieën kunnen verminderen. In dezelfde adem moet er ook worden nagedacht over het gebruik van vereenvoudigde behandelingsopties in een populatie waar therapietrouw vaak problematisch is.
