Het gezamenlijke programma van de Verenigde Naties voor HIV / AIDS (UNAIDS) heeft krachtige nieuwe doelen aangekondigd om de wereldwijde AIDS-epidemie in 2014 te beëindigen. Het initiatief, bekend onder de naam 90-90-90, schetst de middelen van om tegen 2020 2020 drie voorlopige doelen te bereiken:
- 90% van de mensen met hiv identificeren door middel van uitgebreide testen.
- 90 procent van de positief geïdentificeerde personen antiretrovirale therapie geven.
- Om ervoor te zorgen dat 90 procent van de mensen in therapie in staat zijn om niet-detecteerbare virale ladingen te bereiken die een indicatie zijn voor het succes van de behandeling.
Het is bekend dat door het bereiken van dit niveau van virale suppressie mensen met HIV het virus veel minder waarschijnlijk aan anderen doorgeven. Door dit op wereldschaal te doen, zijn UNAIDS-functionarissen er sterk van overtuigd dat de epidemie al in 2030 effectief kan worden beëindigd.
Maar is het echt zo gemakkelijk als dat?
Zelfs de meest fervente voorstanders van de strategie erkennen dat dergelijke doelen nooit eerder zijn bereikt in de geschiedenis van de volksgezondheid. Maar in één adem zullen de meesten het er ook over eens zijn dat zonder de agressieve uitbreiding van bestaande nationale hiv-programma’s, de kans om die wereldwijde crisis te verhelpen, allesbehalve verloren is.
Het was deze laatste realiteit die uiteindelijk leidde tot de goedkeuring van de 90-90-90-strategie tijdens een VN-bijeenkomst op hoog niveau over het einde van AIDS, gehouden in New York City in juni 2016.
Waar we nu zijn
Volgens een 2016 UNAIDS rapport, terwijl er indrukwekkende winst werd geboekt in de jaren voorafgaand aan de 2016 goedkeuring, de vooruitgang is zeker niet uniform.
Het positieve is dat naar schatting 17 miljoen mensen in 2015 een hiv-behandeling hebben gekregen, bijna het dubbele van het aantal behandeld in 2011.
In totaal kent bijna 57 procent van de mensen met hiv hun status, een trend die zet we zijn goed op weg om het testdoel van 90 procent te bereiken in 2020.
Aan de negatieve kant wordt momenteel minder dan de helft van degenen met de diagnose HIV (46 procent) behandeld, terwijl slechts 38 procent niet-detecteerbare virale ladingen kan bereiken ( voornamelijk te wijten aan lacunes in de behandeling en inconsistente zorg). Met onderdekking en een gebrek aan donorbetrokkenheid om de uitbreiding van wereldwijde programma’s te belemmeren, zou het vermogen om deze cijfers te verbeteren waarschijnlijk drastisch worden ondergraven.
Zelfs in de VS dalen de nationale cijfers ver onder de benchmarks van de VN, met de Centers for Disease Control and Prevention die melden dat van de 1,2 miljoen Amerikanen met HIV, 86 procent de diagnose is gesteld, 36 procent de behandeling en slechts 30 procent wordt viraal onderdrukt.
(Die cijfers werden in 2016 aangevochten door het New York City Department of Health and Mental Hygiene, waarin werd beweerd dat van de 819.200 Amerikanen die leven met HIV, 86 procent is gediagnosticeerd, 68 procent werd behandeld en 55 procent werd viraal onderdrukt. )
Vanuit mondiaal perspectief hebben de UNAIDS-rapportage zowel de lichtpuntjes als de aandachtspunten belicht bij het behalen van de 90-90-90 doelen:
- Centraal Europa, West-Europa en Noord-Amerika doen het als geheel het best, met 86 procent van de doelstellingen de HIV-populatie werd positief geïdentificeerd, 56 procent van de behandeling en 47 procent bereikte een niet-detecteerbare virale lading.
- In Sub-Sahara Afrika, een regio die goed is voor 67 procent van alle mondiale infecties, was de vooruitgang indrukwekkend in veel van de zwaarst getroffen landen, met Botswana, Rwanda, Malawi, Swaziland, Kenia en Lesotho goed op weg om te bereiken de fast-track doelen.
- Evenzo lopen Azië, Thailand en Cambodja ver vooruit op hun 2020-doelstellingen, terwijl China al een indrukwekkend percentage van 91 procent virale onderdrukking heeft gerapporteerd bij zijn behandelde bevolking.
- Wat de behandeling betreft, hebben Latijns-Amerika en de Caraïben naar verluidt de hoogste dekking in het algemeen (55 procent), terwijl volgens Brazilië meer dan 80 procent van de HIV-bevolking is geïdentificeerd en meer dan 85 procent viraal wordt onderdrukt.
- In tegenstelling tot andere delen van Latijns-Amerika, maar ook Oost-Europa, West-Afrika, Oost-Afrika en Centraal-Afrika hebben hogere percentages hiv-tests niet geleid tot hogere percentages van behandeling of virale onderdrukking. Toegang tot zorg- en supply chain-storingen blijft de voortgang binnen deze regio’s belemmeren.
- Nog erger zijn Oost-Europa, Rusland en Centraal-Azië, waar injecterend drugsgebruik de infectiegraad blijft verhogen. Een barrière om in deze regio’s te zorgen (inclusief homofobie en criminalisering) heeft geleid tot een dramatische toename van het jaarlijkse infectiepercentage.
De kosten van het raken van de 90-90-90 doelen
Volgens de UNAIDS-functionarissen zal de internationale financiering om de 90-90-90 doelen te bereiken, moeten stijgen tot naar schatting $ 19,3 miljard in 2017. Na deze geprojecteerde piek, jaarlijks de kosten zullen in 2020 dalen tot ongeveer $ 18 miljard, grotendeels als gevolg van geprojecteerde omkeringen in infectiepercentages.
Als de programmadoelstellingen worden bereikt, kunnen de voordelen enorm zijn, zoals blijkt uit een studie uit 2016 van het Harvard University Centre for AIDS Research. Volgens de studie zou de implementatie van de strategie in Zuid-Afrika – het land met ’s werelds grootste HIV-last – wel 73.000 infecties en 1,2 miljoen sterfgevallen in vijf jaar kunnen voorkomen, en 2 miljoen infecties en 2,5 miljoen doden in 10 jaar.
Terwijl de implementatiekosten in Zuid-Afrika alleen al voor een bedrag van $ 15,9 miljard vast lagen, werd de kosteneffectiviteit van het plan (in termen van minder ziekenhuisopnames, sterfgevallen en maternale weeskinderen) geacht de hoge kosten te rechtvaardigen.
Hoewel de financieringsdoelen zoals deze redelijk lijken, gezien de langetermijnvoordelen voor nationale gezondheidszorgstelsels, is de simpele waarheid dat de wereldwijde bijdragen elk jaar verder zijn gedaald. Alleen al in de periode 2014-2015 daalden de internationale donaties met meer dan een miljard dollar, van $ 8,62 miljard naar $ 7,53 miljard.
Zelfs de VS, die de grootste bijdrage aan het wereldwijde HIV-initiatief blijven leveren, hebben sinds 2011 een getrouwe bijdrage geleverd aan de Obama-regering. De meeste experts suggereren dat de trend zich zal voortzetten, en velen in het Congres pleiten voor de "herberekening" van fondsen in plaats van een toename van de totale AIDS-uitgaven.
Helaas moet de bijdrage van de VS in de loop van de huidige financieringscyclus met minstens $ 2 miljard toenemen om de 90-90-90 doelen te bereiken.
Zoals het er nu uitziet, heeft de VS ermee ingestemd om één dollar te matchen voor elke twee door andere landen bijgedragen, maar slechts tot een hard plafond van $ 4,3 miljard (of een derde van het doel van $ 13 miljard van het Global Fund). Dit vertaalt zich feitelijk in een verlaging van het plafond van de vorige $ 5 miljard, met slechts een marginale toename van 7 procent ten opzichte van de eerdere Amerikaanse bijdrage van $ 4 miljard.
Daarentegen hebben veel landen met veel diepere economische problemen hun toezeggingen opgevoerd, waarbij de Europese Commissie, Canada en Italië elk hun belofte met 20 procent hebben verhoogd, terwijl Duitsland die van hen met 33 procent heeft verhoogd. Zelfs Kenia, waarvan het BBP per capita 1 / 50e is van dat van de VS, heeft $ 5 miljoen toegezegd voor HIV-programma’s buiten zijn nationale grenzen.
Maar zelfs na de kwestie van dollars en centen, zal de impact van de 90-90-90-strategie extra druk leggen op veel nationale zorgstelsels die noch de middelen hebben om de financiering op te nemen, noch de infrastructuur of toeleveringsketenmechanismen om effectief zorg te verlenen . In veel delen van Afrika zijn medicatievoorraden al regelmatig aanwezig, terwijl het falen om patiënten in de zorg te behouden, de winst ombuigt door in de eerste plaats individuele patiënten op therapie te zetten.
Zonder de extra middelen om deze en andere structurele belemmeringen aan te pakken, waarschuwen UNAIDS-functionarissen dat de kosten van falen hoog kunnen zijn, wat resulteert in naar schatting 17,6 miljoen nieuwe infecties tegen 2020 en 10,8 miljoen doden.
Kunnen we onze uitweg uit de epidemie behandelen?
Hoewel opmerkelijke vooruitgang is geboekt in het terugdringen van de wereldwijde HIV-epidemie, suggereren onderzoekers van de London School of Hygiene and Tropical Medicine dat de 90-90-90-targets weinig kans hebben om de crisis tegen 2030 te beëindigen. De strategie, zo stellen ze, is gebaseerd op bewijs dat uitgebreide behandeling de infectiegraad kan verlagen door de zogenaamde "community viral load" te verlagen – een strategie die in de volksmond bekend staat als Treatment as Prevention (of TasP).
Volgens het onderzoek blijven er serieuze leemten in de strategie. Historisch gezien vond de grootste afname van HIV-infecties plaats tussen 1997 en 2005, waarvan de jaren werden gekenmerkt door drie belangrijke gebeurtenissen:
- De introductie van zeer krachtige combinatietherapieën, destijds gekend als HAART (of zeer actieve antiretrovirale therapie) .
- De komst van generieke antiretrovirale medicijnen, die de medicijnen betaalbaar hebben gemaakt voor de ontwikkelingslanden.
- De introductie van effectievere hiv-medicijnen, zoals tenofovir, en eenvoudiger combinatietherapieën met één pil.
Sinds die tijd zijn er echter slechts bescheiden dalingen in de mondiale infectiecijfers. Van de 195 landen die in de studie zijn opgenomen, vertoonden 102 jaarlijkse stijgingen van 2005 tot 2015. Onder hen rapporteerde Zuid-Afrika stijgingen van meer dan 100.000 nieuwe infecties van 2014 tot 2015, wat bijdroeg tot de 1,8 miljoen infecties in Afrika en de 2,6 miljoen infecties. wereldwijd gerapporteerd.
Ondertussen is de HIV-prevalentie (dwz het deel van de bevolking dat de ziekte doorleeft) sinds 2000 met gemiddeld 0,8 procent gestegen ten opzichte van 2000 tot naar schatting 38,8 miljoen.
En terwijl het sterftecijfer is gedaald van 1,8 miljoen sterfgevallen in 2005 tot 1,2 in 2015 zijn hiv-gerelateerde ziekten in veel landen dramatisch toegenomen. Tuberculose (tbc) is een goed voorbeeld, goed voor bijna 20 procent van de sterfgevallen onder mensen met hiv (voornamelijk in ontwikkelingslanden). Maar ondanks het feit dat de co-infectiepercentages van HIV bij mensen met TB hoog zijn, wordt HIV in de nationale statistieken vaak weggelaten als de doodsoorzaak (of zelfs de bijdragende doodsoorzaak).
De onderzoekers stelden verder dat de toenemende infectiegraad gepaard met langere levensduren (als gevolg van een uitgebreide behandelingsdekking) van regeringen vereist dat ze een steeds groter wordende populatie van met HIV-geïnfecteerde individuen beheren. En zonder de middelen om virale onderdrukking binnen die populatie te ondersteunen – en niet slechts voor een paar jaar, maar voor een heel leven – is het bijna waarschijnlijk dat infecties snel zullen terugkeren, mogelijk dramatisch.
Hoewel er overtuigend bewijs is dat TasP HIV-percentages in populaties met hoge prevalentie kan terugdraaien, stellen onderzoekers dat we niet alleen op de behandeling kunnen vertrouwen om de epidemie te beëindigen. Ze adviseren daarentegen dramatische veranderingen in de manier waarop programma’s zowel worden gefinancierd als opgeleverd. Deze omvatten een toename van de binnenlandse financiering, zorgen voor de gratis stroom van nog goedkopere generieke geneesmiddelen voor HIV en investeren in de verbetering van de nationale systemen voor de levering van gezondheidszorg.
Het zou ook effectievere preventieve interventies vereisen, waaronder een investering in harm reduction-strategie voor het injecteren van drugsgebruikers, het strategisch gebruik van HIV pre-exposure profylaxe (PrEP) in geschikte populaties, en een versterking van condoomprogramma’s in een tijd waarin gebruik onder de jongelui is aan het afnemen.
Zonder deze fundamentele veranderingen, zo betogen de onderzoekers, zal de 90-90-90-strategie waarschijnlijk meer impact hebben op sterftecijfers en minder op het realiseren van een duurzame omkering van HIV-infecties.
