Een perfecte test voor prostaatkanker moethoogwaardigeprostaatkanker nauwkeurig detecteren, terwijl de overdosering van onschadelijke, laag-gradige kankers (de Gleason 6-variëteit) wordt vermeden. In 2011 adviseerde de US Preventative Services Task Force (USPSTF)tegenverdere PSA-testen bij gezonde mannen vanwege de ongebreidelde behandeling van laaggradige kankers.
Het probleem was zo uit de hand gelopen, de enige oplossing die ze konden bedenken was om PSA-screening te ontmoedigen. In de laatste vijf jaar sinds deze eerste aanbevelingen werden gedaan, is echter gebleken dat de echte oorzaak van overdreven diagnose derandom 12-core naaldbiopsieis, en niet de PSA.
Helaas blijft een 12-core willekeurige biopsie de standaardaanpak voor mannen met verhoogde PSA. Recent ontwikkelde technologie biedt echter een alternatief voor het doen van een willekeurige biopsie. Het blijkt dat beeldvorming met multi-parametrische MRI (mp-MRI) een uitstekende vervanging is voor willekeurige biopsie. Het mooie aan mp-MRI is dat het hoogwaardige prostaatkanker nauwkeurig detecteert zonder het onschadelijke type prostaatkanker te diagnosticeren (klasse 6). Een aantal nieuwe onderzoeken die relevant waren voor dit onderwerp, werden gepresenteerd tijdens de 2016 American Urology Association (AUA) -vergadering in San Diego. Dit artikel bespreekt deze belangrijke onderzoeken, suggererend dat prostaatimaging in centers of excellence met behulp van 3T multi-parametrische MRI nauwkeurig hoogwaardige kanker identificeert en voordelen biedt ten opzichte van willekeurige biopsieën.
De onderzoeken achter prostaatkanker-diagnosetests
Omdat het belangrijkste probleem met PSA-screening is dat het bijna altijd direct leidt tot een 12-core willekeurige biopsie, heeft de eerste studie die ik zou willen presenteren betrekking op de potentiële gevaren van willekeurige biopsie.
Abstract MP53-13geschreven door dr. Alaina Garbens, onderzocht hoe vaak mannen werden gehospitaliseerd na een willekeurige biopsie.
Ze onderzocht de ziekenhuisopnames van 61.910 mannen die tussen januari 2006 en december 2013 een willekeurige biopsie ondergingen in Ontario, Canada. Deze studie evalueerde sterftecijfers en ziekenhuisopnamesnelheden binnen de eerste 30 dagen nadat een prostaatbiopsie was uitgevoerd.
Ze ontdekten dat de kans om te overlijden aan een biopsie één op de tienduizend was. De snelheid van ziekenhuisopname binnen de eerste 30 dagen na de biopsie was 3,5 procent. Van die 3,5 procent werd driekwart van de mannen opgenomen voor de behandeling van een infectie. Als een kanttekening bij deze studie merkte Dr. Garbens ook op dat het aantal biopsieën dat werd uitgevoerd daalde met 30,6 procent in vergelijking met het aantal biopsieën dat was uitgevoerd voorafgaand aan de aanbevelingen van de USPSTF.
Twee aanvullende onderzoeken die werden gepresenteerd door de AUA, hebben nader onderzocht hoe de aanbevelingen van de USPSTF van invloed zijn op het type kanker dat wordt gediagnosticeerd. Beide studies tonen een aanzienlijke toename in de graad van kanker die wordt gediagnosticeerd sinds de USPSTF haar aanbeveling deed om van screening af te zien.
Samenvatting MP39-04door Dr. Carl Olsson meldde dat de USPSTF-aanbevelingen in 2011 werden gepubliceerd waarin wordt geadviseerd artsen af te zien van PSA-screening – meer mannen worden gediagnosticeerd met hogere soorten kanker:
| Jaar | Mannen Gleason 8 tot 10 |
| 2010 2011 | 14,8 % 14,8% |
| 2013 | 19,7% |
| 2014 | 25,4% |
Het is duidelijk dat het percentage mannen dat wordt gediagnosticeerd methoogwaardigeprostaatkanker gestaag toeneemt.
Abstract PD09-03geschreven door Dr. Glen Gejerman ookvergeleek de rangverdeling van nieuwe gevallen gediagnosticeerd vóór en na de USPSTF-aanbevelingen. Hij evalueerde 2513 mannen die in 2011 biopten en 1665 die in 2014 werden biopten. De mediane Gleason-score veranderde van 6 in 2011 naar 7 in 2014. Hoog Gleason-scores (8-10) werden gediagnosticeerd in 19 procent van de biopsieën van 2014 versus alleen 9 procent van de biopsieën die in 2011 werden uitgevoerd.
Uit de voorgaande onderzoeken blijkt dat de aanbevelingen van de USPSTF om PSA-screening af te schaffen, het aantal mannen dat een PSA-screening ondergaat, vermindert.
Het netto effect is een verlaging van de diagnose van Gleason 6 – een laaggravende vorm van prostaatkanker bij mannen die een biopsie ondergaan. Dit was het beoogde effect van de USPSTF-aanbevelingen. Toen de USPSTF hun aanbevelingen in 2011 deed, was er geen alternatief voor het uitvoeren van een 12-core willekeurige biopsie voor het evalueren van mannen met hoge PSA-niveaus. Om het ernstige probleem van het over-diagnosticeren van een laaggradige ziekte terug te dringen, besloot de USPSTF om PSA-screening volledig te ontmoedigen.
Wat dit betekent: Mogelijk heeft deze aanbeveling in 2011 betekenis gekregen. Nu is er echter nieuwe technologie die een levensvatbaar alternatief biedt voor het uitvoeren van een willekeurige biopsie.
De volgende zes studies vermeld op de urologiebijeenkomst 2016 laten zien dat multi-parametrische MRI gevolgd door eengerichtebiopsie nauwkeurig hoogwaardige prostaatkanker detecteert en het probleem van overdiagnose van klasse 6 grotendeels wegneemt.
Abstract MP16-17geschreven door Dr. Yasukaza Nakanishievalueerde de nauwkeurigheid van het doen van een gerichte biopsie van verdachte lesies gedetecteerd met een 3T multi-parametrische MRI (mp-MRI) van de prostaat. Hij vergeleek de resultaten van het uitvoeren van een gerichte biopsie met de resultaten verkregen door het uitvoeren van een 14-core willekeurige biopsie. In zijn studie beoordeelde hij 202 mannen met hoge PSA-waarden met een multi-parametrische MRI (mp-MRI). Alle verdachte laesies gedetecteerd door mp-MRI (PI-RADS-3 en hoger) waren het doelwit. "Hoogwaardige" kanker werd gedefinieerd als Gleason-score ≥4 + 3 of maximale kankercellen ≥ 5 mm. Ze ontdekten dat een gerichte biopsie 88 procent van de mannen met significante kanker detecteerde en 97 procent van de mannen met een ziekte die Gleason 8 of hoger was.
Abstract PD15-08geschreven doorDrs. Peter Choyke en Peter Pinto evalueerden de onderliggende oorzaken voor hoogwaardige ziekten die werden gemist door gerichte biopsie bij 1003 mannen. Zij rapporteerden dat een gerichte biopsie de Gleason 7-ziekte bij 11 procent van de mannen miste en Gleason 8 of hoger miste in 2 procent. Heroverweging van de mp-MRI-beelden van deze patiënt toonde aan dat tweederde van hen een zichtbare laesie had die werd gemist door de interpret arts diede scan interpreteerde.In bijna de rest deed doctor de arts die de naaldbiopsie deed eenvoudig de laesie over.Slechts 1 procent van de mannen had een echt MRI-onzichtbare kanker. Met andere woorden, in de meeste gevallen was het falen van gerichte biopsie om kanker te vinden het gevolg van suboptimale uitlezing van de MRI of suboptimale targeting door de arts die de naaldbiopsie uitvoert. Blijkbaar werkt de beeldvorming goed, maar een patiënt moet zich ervan bewust zijn dat het niet betrouwbaar is tenzij het vakkundig wordt uitgevoerd door getrainde en ervaren artsen.Abstract PD15-11geschreven door Dr. Amanda Lu beoordeelde denegatief voorspellende waarde
van mp-MRI in vergelijking met willekeurige biopsie. "Negatieve voorspellende waarde" betekent de kans op het missen van kanker wanneer deze aanwezig is. Mannen met verhoogde PSA, waarvan de mp-MRI geen agressieve laesies vertoonde, onderging een 12-core willekeurige biopsie. Van de 53 mannen met een mp-MRI zonder laesie, bleek slechts 3,8 procent kanker te bevatten die klinisch significante kanker was (Gleason≥7) zoals bepaald door de 12-core biopsie.Abstract MP21-15geschreven door Dr. Jan Philipp Radtke vergeleek de detectienauwkeurigheid van mp-MRI met chirurgie. Hij evalueerde 120 mannen die voorafgaand aan de operatie een mp-MRI-gerichte fusie-biopsie ondergingen. De mp-MRI detecteerde 110 (92 procent) van de significante laesies in vergelijking met de pathologische bevindingen na de operatie. Hiervan diagnosticeerde fusiebiopsie 80 procent van deze hoogwaardige laesies. Nogmaals, dit illustreert de noodzaak om bekwame en ervaren artsen te hebben om de gerichte biopsie uit te voeren.Abstract MP53-02
geschreven door Dr. Joseph Mahon beoordeelde de gegevens van 395 mannen met een verhoogde PSA voor de aanwezigheid van onderliggende prostaatkanker. Alle mannen hadden voorafgaand aan een willekeurige biopsie een mp-MRI ondergaan. Mannen zonder significante laesies gedetecteerd op de mp-MRI of met laaggradige laesies waarvan wordt aangenomen dat ze geen kanker zijn (PI-RADS 1-2) werden geëvalueerd. Honderd en negenenzestig mannen voldeden aan deze criteria en werden opgenomen in het onderzoek. Ze ondergingen allemaal een willekeurige 12-core biopsie. Over het algemeen werd prostaatkanker opgemerkt bij 54 (32 procent) mannen, waarvan 47 (88 procent) Gleason 6 of uniconcentrale Gleason 3 + 4 waren. Significante ziekte, d.w.z. Gleason 4 + 3 werd gediagnosticeerd bij 10 procent van de mannen en Gleason 4 + 4 werd genoteerd in 2 procent. Met andere woorden, de negatief voorspellende waarde van een normale mp-MRI in dit specifieke onderzoek was 88 procent.Abstract MP53-15
geschreven door
Drs. Peter Choyke en Peter Pinto evalueerden de nauwkeurigheid van mp-MRI fusiebiopsie in een multi-institutionele beoordeling. De mannen in de studie ondergingen een initiële mp-MRI gevolgd door fusiebiopsie gevolgd door een 12-core willekeurige biopsie. Het type diagnose van prostaatkanker was onderverdeeld in drie categorieën:Laag risico(Gleason 6 of laag volume Gleason 3 + 4 = 7),Gemiddeld risico (hoog volume Gleason 3 + 4 = 7) enHoog -Risk(Gleason van 4 + 3 of hoger).In totaal werden 395 biopsieneuze mannen geïdentificeerd bij 4 deelnemende instellingen. Fusie-biopsie gediagnosticeerd meerHoge risico-ziekte dan 12-kernbiopsie (22,3 procent versus 20,3 procent). Bovendien ontdekte fusiebiopsie 18 procent
mindergevallenvan Gleason 6 (15,7% versus 19,2%). Fusion-biopsie miste slechts vier mannen metIntermediate-Risken één metHoog risicodie werden gediagnosticeerd door een willekeurige biopsie.Wat dit betekent:De voorgaande zes studies tonen aan dat mp-MRI gericht fusiebiopsie een diagnose stelt van een hoge graad van ziekte, minstens zo goed als een willekeurige biopsie, zo niet beter. Maar het echte voordeel van mp-MRI ten opzichte van willekeurige biopsie is de lagere detectiegraad voorlaaggradig kanker.
De andere schoonheid van MP-MRI is dat sommige mannen helemaal geen biopsie kunnen ondergaan. Bij de mannen die een biopsie nodig hebben, zijn er veel minder biopsiekernen nodig.Het laatste onderzoek van de AUA-bijeenkomst dat relevant is voor dit onderwerp, gaat in op de kwestie van de kosten.Abstract MP53-14geschreven door Drs. Peter Choyke en Peter Pinto van het National Cancer Institute in Bethesda, onderzochten de kosteneffectiviteit van prostaat-MRI vergeleken met een willekeurige biopsie. De kosten voor 100 mannen die een willekeurige biopsie ondergaan van ($ 1.410 per man) zijn $ 141.035. Willekeurige biopsie zou vals negatief zijn bij 13 mannen en vals positieve 24 mannen.
De kosten van een mp-MRI van $ 633 en MRI-fusiebiopsie van $ 2,138. De totale kosten voor het verkrijgen van initiële prostaat-MRI bij 100 mannen met alleen patiënten met doelwitlaesie (s) die een gerichte biopsie ondergingen, werd bepaald op $ 107,961.69, aangezien 70 mannen alleen MRI met prostaat zouden ondergaan, en 30 mannen een daaropvolgende gerichte biopsie zouden ondergaan. Binnen de groep mannen die alleen prostaat-MRI ondergingen, zouden 7 mannen vals negatieve resultaten hebben en 9 zouden vals positieve resultaten hebben. Algehele fusiebiopsie zou 25 procent minder kosten dan het ondergaan van een willekeurige biopsie.
Wat dit betekent:Informatie over prostaatimaging van de jaarlijkse urologische bijeenkomst geeft aan dat 3T multi-parametrische MRI nauwkeurig hoogwaardige kanker identificeert. De voordelen ten opzichte van willekeurige biopsieën zijn talrijk: een lagere incidentie van diagnose met klasse 6, lagere kosten, minder mannen die biopsie nodig hebben en minder complicaties van biopsie. Het enige voorbehoud dat in gedachten moet worden gehouden, is dat een goed uitgevoerde mp-MRI geavanceerde apparatuur vereist en ervaren, goed opgeleide artsen die de scans lezen. Daarom moet u mogelijk naar een andere stad reizen om ervoor te zorgen dat uw scan wordt uitgevoerd in een expertisecentrum totdat deze technologie op grotere schaal wordt toegepast.
