Hormonale therapieën zijn vaak de eerste stap in de behandeling van gemetastaseerde borstkanker, althans voor patiënten met tumoren die oestrogeenreceptorpositief zijn. De keuze van medicijnen hangt af van het feit of u nu premenopauze of postmenopauzaal bent, en ook of uw kanker terugkeerde terwijl u een van deze medicijnen gebruikte. (Als uw kanker terugkeerde tijdens het gebruik van een van deze geneesmiddelen, dacht men dat uw kanker waarschijnlijk resistent is tegen het geneesmiddel.)
De rol van oestrogeen
Voor oestrogeenreceptor-positieve borstkankers werkt oestrogeen als brandstof, binding met oestrogeenreceptoren op het oppervlak van kankercellen en het stimuleren van de groei en proliferatie van kanker. Deze werking van oestrogeen op kankercellen kan op een paar verschillende manieren worden beperkt; door de hoeveelheid oestrogeen in het lichaam te verminderen of door oestrogeenreceptoren te blokkeren, zodat oestrogeen de groei van de cellen niet kan stimuleren. In tegenstelling tot chemotherapeutica die kankercellen direct (simplistisch) direct doden, werken hormonale therapieën door de kankercellen van oestrogeen in wezen "uithongeren".
Vóór de menopauze zijn uw eierstokken de grootste producenten van oestrogeen. Na de menopauze is de grootste bron van oestrogeen in het lichaam de omzetting van androgenen in oestrogeen. Deze omzetting wordt gekatalyseerd door het enzym aromatase dat wordt aangetroffen in vet en spieren. Aromataseremmers zijn medicijnen die aromatase blokkeren, zodat deze omzetting van androgenen naar oestrogenen niet kan plaatsvinden, waardoor de oestrogeenspiegels effectief worden verlaagd.
Hormonale therapieën zijn niet effectief voor patiënten met oestrogeenreceptor- en progesteronreceptor-negatieve tumoren.
Het is ook belangrijk op te merken dat sommige oestrogeenreceptor-positieve tumoren ook HER2-positief zijn. Bij tumoren die positief zijn voor deze beide receptoren, kan anti-oestrogeentherapie worden gebruikt met of zonder geneesmiddelen die werken op HER 2.
Premenopaastale therapie
Als u in de premenopauze bent, zijn uw eierstokken nog steeds de grootste bron van oestrogeen, en vandaar de brandstof, voor borstkanker. Het doel van de behandeling bij premenopauzale vrouwen is dus om het vermogen van oestrogeen om de groei van uw kanker te stimuleren te verminderen door ofwel de hoeveelheid oestrogeen die beschikbaar is (ovariële suppressietherapie) te verminderen en het vermogen van oestrogeen om te binden met oestrogeenreceptoren bij borstkanker te verminderen cellen.
Medicatie zoals tamoxifen worden SERMS-selectieve oestrogeenreceptormodulerende middelen genoemd en werken door binding aan kankercellen zodat oestrogeen in het lichaam niet in staat is om aan de cel te binden en de cel te laten groeien.
Er wordt gedacht dat aromataseremmers effectiever kunnen zijn dan tamoxifen, maar deze kunnen niet worden gebruikt bij vrouwen in de pre-menopauze vanwege de activiteit van de eierstokken. Om het oestrogeen dat door de eierstokken wordt geproduceerd te verminderen en u een aromataseremmer te laten gebruiken, kan uw oncoloog ovariële suppressietherapie aanbevelen.
Ovariële onderdrukking kan worden bereikt door:
- Gebruik van het medicijn Zoladex (gosereline) –Dit is een subcutaan toegediend geneesmiddel dat de aanmaak van oestrogeen door het lichaam onderdrukt en dat bekendstaat als een antagonist voor het gonadotrope releasing hormoon. De eierstokken produceren oestrogeen in reactie op een hormoon dat bekend staat als gonadotropine-stimulerend hormoon dat wordt uitgescheiden door de hypofyse. Zoladex remt het vermogen van het gonadotropine-stimulerend hormoon om de eierstokken te stimuleren.
- Oophorectomy –Minder vaak, sommige vrouwen kiezen ervoor om hun eierstokken te laten verwijderen (via een procedure genaamd een ovariëctomie) in plaats van Zoladex te gebruiken. Deze operatie wordt minder vaak gedaan vanwege de grotere risico’s die gepaard gaan met chirurgie, maar sommige vrouwen geven de voorkeur aan deze methode, vooral aan vrouwen met een aanleg voor eierstokkanker en borstkanker.
Een ovariëctomie kan vaak worden uitgevoerd als een laparoscopische procedure en is meestal dezelfde dag een operatie. Bij een laparoscopische oöforectomie worden enkele kleine incisies in de buik gemaakt en worden de eierstokken verwijderd met behulp van speciale instrumenten.
Na eierstokkingsuppressietherapie kunnen vrouwen in de pre-menopauze vervolgens worden behandeld met medicijnen zoals voor postmenopauzale vrouwen die hieronder worden besproken of met tamoxifen.
Postmenopauzale therapie
Na de menopauze is de grootste bron van oestrogeen in het lichaam afkomstig van de perifere omzetting van androgeen in oestrogeen. Postmenopauzale borstkanker kan worden behandeld met tamoxifen (om dit perifeer omgezet oestrogeen te blokkeren tegen binding met kankercellen), maar de categorie van medicijnen die aromatase-remmers worden genoemd, lijkt effectiever te zijn met minder bijwerkingen.
Beschikbare aromatase-remmers zijn onder meer:
- Arimidex (anastrozol)
- Femara (letrozol)
- Aromasine (exemestaan)
Aromataseremmers kunnen alleen worden gebruikt, of in combinatie met een chemotherapiemedicijn. Bijvoorbeeld de combinatie van Femara (letrozol) en Ibrance (palbociclib) en Aromasin (exemestane) met Afinitor (everolimus). Er is altijd een balans bij het toevoegen van een ander medicijn. Hoewel de combinatie mogelijk effectiever is, is er ook een toename van bijwerkingen bij het combineren van meer dan één medicatie.
Het is nuttig om opnieuw op te merken dat het doel van de behandeling vaak anders is bij uitgezaaide borstkanker dan bij borstkanker in een vroeg stadium. Bij borstkanker in een vroeg stadium is het doel curatief en de filosofie is om ‘de grote wapens tevoorschijn te halen’ om de ziekte mogelijk te genezen. De filosofie met uitgezaaide borstkanker daarentegen is vaak om de groei van kanker te beheersen met de minste hoeveelheid medicatie die mogelijk is, waardoor andere medicijnen worden bespaard voor een tijd dat de eerste medicijnen niet meer werken.
Andere hormonale behandelingen
Naast tamoxifen en aromataseremmers zijn er een paar andere hormoongerelateerde medicijnen die kunnen worden gebruikt voor gemetastaseerde borstkanker. Als borstkanker blijft groeien of zich op de bovengenoemde medicijnen verspreiden, wordt het meestal als resistent tegen deze medicijnen beschouwd. Gemetastaseerde borstkanker wordt vrijwel altijd resistent tegen deze medicijnen. Wanneer dit gebeurt, omvatten de opties:
- Faslodex (fulvestrant)-Voor vrouwen na de menopauze die progressie van hun kanker hebben op tamoxifen of een aromatase-remmer, is een optie het gebruik van het medicijn Faslodex. Faslodex is momenteel het enige medicijn dat is goedgekeurd voor borstkanker in een categorie die bekend staat als SERD’s-selectieve oestrogeenreceptor downregulators.
Dit medicijn wordt een "pure anti-oestrogeen" genoemd en blokkeert het effect van oestrogeen op oestrogeenreceptor-positieve borstkankercellen, maar op een andere manier dan tamoxifen (het is een oestrogeenreceptorantagonist.) Faslodex kan alleen of in combinatie worden gebruikt met Ibrance (palbociclib), een chemotherapiemedicijn, en toegediend als een injectie.
Niet vaak gebruikte medicijnen
Er zijn andere hormonale therapieën die niet vaak worden gebruikt, maar die soms worden beschouwd als een behandeling uit de derde of vierde lijn. Deze omvatten:
- Fareston (toremifene) – Fareston is een medicatie vergelijkbaar met tamoxifen en ook beschouwd als een oestrogeenreceptormodulator kan soms worden overwogen voor postmenopauzale vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve borstkankers, in het bijzonder voor vrouwen die een enzym missen dat tamoxifen omzet naar zijn actieve vorm in het lichaam.
- Progestines – Megace (megestrol) is een synthetische vorm van progesteron die soms wordt gebruikt voor mensen met oestrogeenreceptor-positieve borstkanker die resistent is geworden tegen tamoxifen. Het werd in het verleden vaker gebruikt voordat nieuwe geneesmiddelen beschikbaar kwamen.
- Seks-steroïde hormonen – Hormonen zoals oestrogenen en androgenen worden niet vaak gebruikt bij gemetastaseerde borstkanker, maar kunnen soms worden gebruikt wanneer andere hormoonbehandelingen hebben gefaald.
Therapieën voor mannen
Mannen met gemetastaseerde borstkanker die hormoonreceptor-positief is, worden meestal behandeld met tamoxifen.
Bijwerkingen
Tamoxifen
Tamoxifen heeft verschillende functies, die beide het effect van oestrogeen in sommige delen van het lichaam nabootsen en het in andere delen tegenwerken. De meest voorkomende symptomen zijn opvliegers en lichaamspijn waarbij het ‘oude vrouwensyndroom’ is bedacht, hoewel deze pijn in het lichaam vaak milder is dan bij aromatase-remmers.
Ernstige bijwerkingen zijn een verhoogd risico op bloedstolsels in de benen (veneuze trombo-embolie) die, indien onbehandeld, de potentie hebben om los te komen en naar de longen te reizen (longembolieën.) Na verloop van tijd kan tamoxifen ook baarmoederbloeding veroorzaken en is geassocieerd met een kleine toename in de ontwikkeling van baarmoederkanker.
Sommige vrouwen (en mannen) die tamoxifen gebruiken, kunnen binnen enkele dagen na het starten van de medicatie een verslechtering van hun symptomen ontwikkelen (bijvoorbeeld verhoogde roodheid van huidmetastasen of verhoogde botpijn door botmetastasen).
Als u deze symptomen krijgt, verdwijnen deze meestal binnen vier tot zes weken, hoewel het medicijn soms moet worden gestaakt. De zilveren voering als je deze reactie hebt, is dat een opvlamreactie wordt beschouwd als een teken dat de medicatie werkt en effectief zal zijn. Zoladex kan ook een soortgelijke overstralingreactie veroorzaken.
Let op dat Tamoxifen abnormale leverfunctietesten, bloedarmoede en lage bloedplaatjes kan veroorzaken en geassocieerd is met een verhoogd risico op endometriumkanker. Bespreek met uw arts of deze optie voor u het beste is.
Aromatase-remmers (AI’s)
AI’s kunnen ook lichaamspijn veroorzaken, met ongeveer 40 procent van de mensen die een bepaalde mate van spieren en gewrichtspijn opmerkten. Botverlies is een bijwerking en uw oncoloog zal waarschijnlijk een botdichtheid bestellen om u op osteoporose te controleren, zowel aan het begin van de behandeling als periodiek daarna. Fracturen kunnen optreden als gevolg van het botverlies, zelfs zonder botmetastasen. KI’s kunnen ook het risico op hartaandoeningen verhogen.
Faslodex
Faslodex wordt gewoonlijk redelijk goed verdragen, met de meest voorkomende bijwerkingen zijn opvliegers en verhogingen van leverfunctietests.
Zoladex (gosereline)
Een van de meer voorkomende bijwerkingen van dit medicijn is eigenlijk het gewenste effect. Het doel van de behandeling is om de eierstokken te onderdrukken, met andere woorden, stop de eierstokken met het vrijgeven van oestrogeen. Door dit te doen veroorzaakt het in essentie een medisch geïnduceerde menopauze en dus zijn de normale symptomen van de menopauze zoals opvliegers en vaginale droogheid gebruikelijk.
Zoals bij tamoxifen, kunnen sommige mensen een opvlamreactie krijgen bij het voor het eerst starten van de medicatie, bijvoorbeeld een toename van botpijn bij mensen met botmetastasen.
Oophorectomy
De primaire bijwerkingen die verband houden met het verwijderen van de eierstokken zijn, net als bij medische hormoon suppressietherapie, de normale symptomen die voorkomen bij de menopauze, zoals opvliegers en vaginale droogheid. Er zijn ook de bijwerkingen en het risico verbonden aan chirurgie. Een ovariëctomie kan nu worden uitgevoerd met minimaal invasieve chirurgie (een laparscopy) door een paar kleine snijwonden in de huid en wordt meestal gedaan als een chirurgische operatie op dezelfde dag.
Faslodex (fulvestrant)
Aangezien dit een anti-oestrogeenmedicijn is, zijn de meeste symptomen vergelijkbaar met die gevonden met de menopauze, zoals met tamoxifen en de aromataseremmers. Ongeveer een derde van de mensen ervaart milde misselijkheid, maar verder wordt dit medicijn meestal goed verdragen.
