In maart 2016 publiceerden de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) richtlijnen voor het voorschrijven van opioïden voor chronische pijn buiten de actieve kankerbehandeling, palliatieve zorg en zorg rond het levenseinde. Het rapport van meer dan 90 pagina’s kan meer zijn dan de meeste patiënten kunnen of willen verteren.
De krantenkoppen waren genoeg om veel chronische pijnpatiënten ongerust te maken, vooral degenen die tot de conclusie kwamen dat medicijnen waarvan ze afhankelijk zijn voor pijnverlichting en kwaliteit van leven moeilijk te krijgen zouden zijn, zo niet onmogelijk.
Ik heb de onderstaande aanbevelingen samengevat en ook om commentaar van reumatoloog Scott J. Zashin, M.D. gevraagd om patiënten met artritis te helpen begrijpen hoe de richtlijnen hen kunnen beïnvloeden.
CDC-richtlijnen voor het voorschrijven van opioïden voor chronische pijn
Kort gezegd, de CDC stelde dat patiënten met pijn behandeling zouden moeten krijgen die de grootste voordelen biedt met betrekking tot risico’s. Voor langdurige chronische pijnpatiënten zei de CDC: "Hoewel opioïden de pijn tijdens kortdurend gebruik kunnen verminderen, vond de klinische bewijsbeoordeling onvoldoende bewijs om te bepalen of pijnverlichting wordt ondersteund en of de functie of kwaliteit van leven verbetert met langdurige opioïden. Hoewel de voordelen voor pijnverlichting, de functie en de kwaliteit van leven met langdurig opioïdgebruik bij chronische pijn onzeker zijn, zijn de risico’s die samenhangen met langdurig opioïdengebruik duidelijker en significanter. " Laten we dieper graven.
De CDC heeft 12 aanbevelingen op drie gebieden gegroepeerd ter overweging:
Vaststellen wanneer Opioïden voor chronische pijn moeten worden geïnitieerd of voortgezet
1 – Niet-farmacologische therapie en niet-opioïde farmacologische therapie hebben de voorkeur voor chronische pijn. Artsen moeten overwegen om opioïdentherapie alleen te gebruiken als de verwachte voordelen voor zowel pijn als functie naar verwachting groter zijn dan de risico’s voor de patiënt. Als opioïden worden gebruikt, dienen deze te worden gecombineerd met niet-farmacologische therapie en niet-opioïde farmacologische therapie, indien van toepassing.
2 – Voordat met opioïdenbehandeling voor chronische pijn wordt begonnen, moeten artsen behandelingsdoelen opstellen bij alle patiënten, inclusief realistische doelen voor pijn en functie, en moeten overwegen hoe de opioïdtherapie wordt stopgezet als de voordelen niet opwegen tegen de risico’s. Opioïdtherapie moet alleen worden voortgezet als er een klinisch betekenisvolle verbetering van pijn en functie is die opweegt tegen de risico’s voor de veiligheid van de patiënt.
3 – Voorafgaand aan en periodiek tijdens behandeling met opioïden, moeten artsen met patiënten de bekende risico’s en de realistische voordelen van opioïdtherapie bespreken, evenals de verantwoordelijkheden van de patiënt en clinicus voor het behandelen van de therapie.
Opioïde selectie, dosering, duur, follow-up en stopzetting van de behandeling
4 – Bij het starten van opioïd-therapie voor chronische pijn, dienen artsen directe opioïden voor te schrijven in plaats van langwerkende (ER / LA) opioïden met verlengde afgifte / langwerkende werking.
5 – Wanneer opioïden worden gestart, moeten artsen de laagste effectieve dosering voorschrijven. Artsen dienen voorzichtig te zijn bij het voorschrijven van opioïden in elke dosering, dienen de individuele voordelen en risico’s zorgvuldig opnieuw te beoordelen bij het overwegen van een verhoging van de dosering tot ≥50 morfine milligram equivalenten (MME) / dag, en moeten vermijden de dosering te verhogen tot ≥ 90 MME / dag – of zorg zorgvuldig voor een beslissing om de dosering te titreren tot ≥ 90 MME / dag.
6 – Gebruik op lange termijn opioïden begint vaak met de behandeling van acute pijn. Wanneer opioïden worden gebruikt voor acute pijn, moeten artsen de laagste effectieve dosis van opioïden met onmiddellijke afgifte voorschrijven en geen grotere hoeveelheid voorschrijven dan nodig is voor de verwachte duur van de pijn die ernstig genoeg is om opioïden te vereisen. Drie dagen of minder zullen meestal voldoende zijn, terwijl meer dan 7 dagen zelden nodig zullen zijn.
7 – Artsen dienen de voordelen en schade (schade, letsel of ongewenste voorvallen) van patiënten te evalueren binnen 1 tot 4 weken na aanvang van de behandeling met opioīden voor chronische pijn of voorafgaand aan het verhogen van de dosis. Artsen moeten de voordelen en nadelen van voortgezette behandeling met patiënten elke 3 maanden evalueren, zo niet vaker. Als de voordelen niet opwegen tegen de nadelen van voortgezette opioïdentherapie, moeten artsen zich concentreren op andere therapieën en met patiënten werken om opioïden af te bouwen tot een lagere dosering of af te slanken en opioïden te staken.
Beoordeling van risico’s en aanpak van schade door opioïdengebruik
8 – Voorafgaand aan het starten en periodiek tijdens voortzetting van opioïdentherapie, moeten artsen risicofactoren voor opioïdengerelateerde schade beoordelen. Binnen het behandelplan moeten artsen strategieën opnemen om het risico te beperken, waaronder het aanbieden van naloxon wanneer factoren die het risico op opioïd overdosis verhogen, zoals een voorgeschiedenis van overdosering, een voorgeschiedenis van stoornissen in het gebruik van middelen, hogere opioïddoseringen (≥50 MME / dag), of gelijktijdig gebruik van benzodiazepine, zijn aanwezig.
9 – Artsen dienen de geschiedenis van de patiënt van voorgeschreven substantie-voorschriften te bekijken met behulp van PDMP-gegevens (state prescription drug monitoring programme) om te bepalen of de patiënt opioïdedoseringen of gevaarlijke combinaties krijgt die hem of haar een hoog risico op een overdosis geven. Artsen dienen PDMP-gegevens te beoordelen bij het starten van opioïden voor chronische pijn en periodiek tijdens opioïden voor chronische pijn, variërend van elk recept tot elke 3 maanden.
10 – Bij het voorschrijven van opioïden voor chronische pijn, moeten artsen urine-drugtests gebruiken voordat zij met opioïden worden gestart en moeten zij ten minste jaarlijks urine-drugtests overwegen om te beoordelen op voorgeschreven medicijnen en andere voorgeschreven geneesmiddelen op recept en illegale drugs.
11 – Artsen moeten zoveel mogelijk gelijktijdig gebruik van opioïde pijnstillers en benzodiazepines voorschrijven.
12 – Artsen moeten een op bewijs gebaseerde behandeling aanbieden of regelen (meestal een medicamenteuze behandeling met buprenorfine of methadon in combinatie met gedragstherapieën) voor patiënten met een opioïdenverslaving.
Wat de richtlijnen betekenen voor artritispatiënten
Vraag: De CDC-richtlijnen voor het voorschrijven van opioïden lijken te focussen op wanneer een opioïdentherapie moet worden gestart bij een nieuwe patiënt met pijnsymptomen. Beveelt het aan om niet-opioïden te behandelen voordat u opioïden gebruikt?
Dr. Zashin: De richtlijnen bevelen aan dat niet-opioïde behandelingen worden geprobeerd voordat opioïden worden voorgeschreven voor chronische pijn. Niet-opioïde behandelingen voor pijn omvatten, maar zijn niet beperkt tot, cognitieve gedragstherapie, behandeling van comorbiditeiten (zoals depressie en slaapapneu), en alternatieve behandelingen die helpen met pijn waaronder paracetamol, NSAID’s, tricyclische antidepressiva, SNRI’s (zoals [ Cymbalta] duloxetine) en anticonvulsiva (zoals [Neurontin] gabapentine). Opioïden zijn geschikt voor artritispatiënten wanneer pijnbeheersing nodig is en standaardtherapie voor het specifieke type artritis of alternatieve pijnbeheersingsbehandelingen niet helpen of gecontra-indiceerd zijn.
Vraag: De richtlijnen benadrukken het afwegen van de voordelen en risico’s voor opioïde therapie. Suggereert dit dat individuele beoordeling van patiënten voor voordelen versus risico’s noodzakelijk is?
Dr. Zashin: De initiatie en voortgezette behandeling van pijn bij de patiënt met opioïden vereisen een individuele beoordeling en herbeoordeling van hun behoefte aan narcotica en de hoeveelheid voorgeschreven pijnstillers.
Bij beoordelingen moet worden gekeken naar de voordelen van therapie met opioïden en naar mogelijke bijwerkingen van therapie. De richtlijnen beperken niet de hoeveelheid opioïden die een arts kan voorschrijven, maar het doet de volgende aanbevelingen in termen van behandeling van chronische pijn die zou gelden voor artritispatiënten met chronische pijn. Voor chronische pijn:
- Gebruik de laagste effectieve dosis.
- Beoordeel zorgvuldig of de voordelen opwegen tegen de risico’s, vooral als de dosis gelijk is aan of groter is dan 50 MME (morfine mg-equivalent) per dag (bijv. 50 mg hydrocodon [Norco] per dag).
- Vermijd het verhogen van de dosis tot 90 MME / dag of hoger.
Ook moeten patiënten begrijpen dat artsen ze binnen een maand of eerder terug moeten zien in hun kantoor als ze opioïden gebruiken voor chronische pijn – en minstens elke 3 maanden voor alle patiënten die opioïden gebruiken.
Vraag: Wat moeten patiënten nog meer begrijpen over de nieuwe richtlijnen?
Dr. Zashin: Urinetests om te controleren op andere gereguleerde stoffen kunnen voorafgaand aan de behandeling en bij follow-upbezoeken worden besteld, omdat de combinatie van narcotica met andere gereguleerde stoffen (bijv. Benzodiazepinen) het risico op complicaties kan verhogen, inclusief maar niet beperkt tot ademhalingsproblemen die levensbedreigend kunnen zijn.
De bottom line
De CDC heeft verklaard dat de richtlijn aanbevelingen geeft op basis van het beste beschikbare bewijsmateriaal dat is geïnterpreteerd en geïnformeerd door deskundigen. Het klinisch wetenschappelijke bewijs dat de aanbevelingen informeert, is echter van lage kwaliteit. Om toekomstige richtlijnontwikkeling te informeren, is meer onderzoek nodig om kritische leemten in het bewijsmateriaal in te vullen.
Volgens het CDC: "De evidence-reviews die aan de basis liggen van deze richtlijn illustreren duidelijk dat er nog veel te leren valt over de effectiviteit, veiligheid en economische efficiëntie van langdurige opioïdentherapie. recente workshop gesponsord door de National Institutes of Health over de rol van opioïde pijnstillers bij de behandeling van chronische pijn, "bewijsmateriaal is onvoldoende voor elke klinische beslissing die een zorgverlener moet maken over het gebruik van opioïden voor chronische pijn."
Als nieuw Er is bewijs beschikbaar, de CDC is van plan om de richtlijn opnieuw te bekijken om te bepalen wanneer er voldoende lacunes in het bewijsmateriaal zijn om een bijwerking van de richtlijn te rechtvaardigen.Terwijl dit onderzoek wordt uitgevoerd, moeten klinische praktijkrichtlijnen gebaseerd zijn op de beste beschikbare informatie en deskundig advies. .
Deze specifieke richtlijn is bedoeld "om de communicatie tussen artsen en patiënten te verbeteren over de risico’s en voordelen van opioïdtherapie voor chro nic pijn, verbetering van de veiligheid en effectiviteit van pijnbehandeling, en vermindering van de risico’s die gepaard gaan met langdurige opioïdtherapie, inclusief opioïdengebruiksstoornis, overdosis en overlijden ", aldus de CDC. De CDC heeft ook verklaard "zich te committeren aan het evalueren van de richtlijn om de impact van de aanbevelingen op clinicus (d.w.z. arts) en patiëntuitkomsten, zowel bedoeld als onbedoeld, te identificeren en de aanbevelingen bij toekomstige updates te herzien wanneer dit gerechtvaardigd is."
De uiteindelijke bottom-line: de richtlijnen zijn uiteengezet om veilig gebruik van opioïden te verbeteren en om gevallen van oneigenlijk gebruik te identificeren. Het is niet over de hele lijn inspanning om opioïde therapie te elimineren in een geschikte populatie van patiënten.
Als u opioïden gebruikt voor chronische pijn, begin dan een discussie met uw arts over de voordelen en risico’s in uw individuele geval. Zelfs als je deze discussie in het verleden hebt gehad, doe het dan nog een keer en doe het regelmatig. Pijn is geen statische eenheid – het wordt erger en het kan beter worden. Communicatie over opioïden en pijn is de verantwoordelijkheid van zowel de arts als de patiënt.
