We worden geconfronteerd met een chronische pijnepidemie in Amerika. Decennialang hebben mensen die lijden aan chronische pijn door fibromyalgie of andere pijnlijke aandoeningen zich afgevraagd: "Wanneer zal de medische instelling echt aandacht aan ons besteden?" Nu zijn ze dat, maar misschien vind je het resultaat niet leuk.
De CDC adviseert artsen over de behandeling van chronische pijn, en de hoeksteen van de aanbeveling is deze: opioïde pijnstillers worden niet aanbevolen voor langdurig gebruik.
Ze hebben goede redenen voor die aanbeveling, maar dat betekent niet dat het geen extra leed zal veroorzaken bij mensen die al meer dan genoeg te lijden hebben.
De specifieke medicijnen waar we het hier over hebben zijn:
- Oxycodon
- Hydrocodon
- Codeïne
- Morfine
- Fentanyl
- Methadon
De term "opioïde" verwijst naar synthetische versies van opiaatmedicijnen. Ze worden ook vaak narcotica genoemd.
De crux van de opioïdenkwestie
De kern van het probleem is dat we ook een epidemie van misbruik van pijnstillers en sterfgevallen door overdosis ervaren. In feite is overdosis nu de belangrijkste doodsoorzaak in de VS, en opioïden zijn daar een belangrijke reden voor.
Volgens de American Society of Addiction Medicine:
- Meer dan 47.000 mensen stierven in 2014 aan een overdosis drugs;
- Bijna 19.000 van die sterfgevallen waren te wijten aan voorgeschreven pijnstillers;
- Bijna 11.000 werden toegeschreven aan heroïne (meer hierover hieronder);
- Onbedoelde opioïde sterfgevallen zijn sinds 1999 verviervoudigd;
- Nu de verkoop van legale opioïden is toegenomen, hebben verslavingsbehandelingen en sterfgevallen door overdoses door opioïden parallel aan hen plaatsgevonden.
Waarom kijken naar de sterfgevallen aan heroïne naast die van pijnstillers? Heroïne is ook een opioïde, en in enquêtes zegt maar liefst 94 procent van de heroïneverslaafden dat ze voor het eerst verslaafd raakten aan pijnstillers op recept en schakelde vervolgens over naar heroïne omdat het goedkoper en gemakkelijker te krijgen is.
Het gebruik van heroïne en sterfgevallen door overdoses zijn in dezelfde mate gestegen als opioïdenverslaving en overlijden.
Wanneer deze aantallen worden geconfronteerd, is de toename van opioïde voorschriften plotseling alarmerend. Het is een crisis voor de volksgezondheid en de wetshandhaving die moet worden aangepakt.
Daarom onderzoekt de CDC hoe opioïden worden voorgeschreven en op zoek naar alternatieven.
Chronische pijn en ontoereikende behandeling
Ondertussen hebben we meer en meer mensen met constante pijn. De National Institutes of Health (NIH) in 2015 zeiden dat de "one-pill-fits-all" -benadering ontoereikend was en drong aan op meer gebruik van niet-medicamenteuze behandelingen die evidence-based, geïndividualiseerd en meerdere soorten behandelingen bestonden.
Tegelijkertijd heeft de NIH publiekelijk verklaard dat de medische gemeenschap als geheel niet bekend genoeg is met niet-medicamenteuze behandelingen, waardoor het gemakkelijk is om te vertrouwen op opioïden.
Veel mensen met chronische pijn kunnen de waarheid van de verklaringen van de NIH bevestigen. Dat kan zijn omdat hun behandeling alleen pijnstillers bevat en onvoldoende is. Het kan ook zijn omdat ze andere opties hebben onderzocht en meer opluchting hebben gevonden dan alleen met de pillen. Maar zelfs bij degenen die andere effectieve behandelingen hebben gevonden, blijven opioïden vaak een rol spelen in hun regime.
Bovendien vinden mensen met slecht begrepen aandoeningen zoals fibromyalgie vaak dat hun artsen hen niet voldoende aanwijzingen kunnen geven over wat ze moeten doen, behalve medicijnen gebruiken, en die medicijnen bevatten vaak opioïden.
De trend verwijderd van opioïden
Omdat opioïden veel mensen helpen beter te functioneren, reageerde de chronische pijngemeenschap met angst en woede toen de overheid en de politie probeerden om opioïde misbruik te bestrijden.
Toen pijnartsen werden onderzocht en sommigen hun vergunning verloren, werden andere artsen te bang om opioïden voor te schrijven. Wie kan hen de schuld geven? Niemand wil dat zijn levensonderhoud wordt bedreigd.
Toen, in 2014, verplaatste de Drug Enforcement Administration hydrocodon naar de lijst met gereguleerde stoffen, van Schedule III tot Schedule II, waardoor patiënten door nieuwe hoepels sprongen om recepten te krijgen, waaronder telkens een nieuw recept van de dokter krijgen, en een fysiek recept in de apotheek moeten nemen in plaats van dat de arts het faxt.
Dit veroorzaakte extra ontbering, vooral voor mensen die ver naar hun spreekkamer en / of apotheek moeten rijden.
Pijnpatiënten en -advocaten hebben de overheid en de politie gevraagd manieren te vinden om het probleem te bestrijden zonder de mensen de medicijnen te ontnemen waarop zij vertrouwen. Dat lijkt echter niet te zijn wat ze krijgen.
Tegelijkertijd is chronische pijn een groot probleem dat op de juiste manier moet worden aangepakt. Volgens National Pain Report:
- 100 miljoen Amerikanen lijden aan chronische pijn,
- Pijn kost de VS ongeveer $ 600 miljard per jaar,
- Meer mensen hebben chronische pijn dan diabetes, hartziekten of kanker.
Aanbevelingen van de CDC
In het voorjaar van 2016 publiceerde de CDC haar richtlijn voor het voorschrijven van opioïden voor chronische pijn. Het beschrijft de problemen die opioïden veroorzaken, beschrijft niet-medicamenteuze en niet-opioïde behandelingsopties en het bewijs (of liever het gebrek daaraan) dat opioïdengebruik effectief is voor chronische pijn.
De richtlijn geeft twaalf punten voor artsen om te volgen bij het voorschrijven van opioïden voor chronische pijn. Het omvat hoe te bepalen of opioïden geschikt zijn voor de individuele patiënt, hoe voordeel versus risico te wegen, wat met de patiënt moet worden besproken, hoe veilig de behandeling met opioïden moet worden gehandhaafd en hoe moet worden gekeken naar verslaving en hoe dit op de juiste wijze moet worden behandeld.
Bij het afwegen van de risico’s – zowel voor het individu als voor de samenleving – zijn deze 12 punten verstandig en verantwoordelijk. Als een arts het hele, zeer lange rapport leest, zal hij of zij zien welke soorten evidence-based behandelingen worden voorgesteld, waaronder:
- fysiotherapie
- cognitieve gedragstherapie
- oefentherapie
- steroïde-injecties.
Als het gaat om niet-opioïde geneesmiddelen, vermeldt de CDC:
- Ontstekingsremmende geneesmiddelen zoals ibuprofen
- Anticonvulsiva zoals pregabaline en gabapentine
- Antidepressiva.
Aan de oppervlakte is de aanbeveling van de CDC zinvol. Waarom een gevaarlijke drug aan veel mensen voorschrijven als het hen niet zo veel helpt en een grote volksgezondheidscrisis veroorzaakt?
Zorgen
Artsen moeten pijn op een meer geïndividualiseerde, alomvattende manier benaderen. Tot de medische gemeenschap beter is opgeleid over niet-medicamenteuze benaderingen, kan dit echter niet op een zinvolle manier gebeuren.
Het volledige CDC-rapport is extreem lang. Als een arts aan het einde de samengevatte 12 punten bekijkt, zullen ze geen van de andere aanbevelingen zien. Sommigen zien wellicht de eerste regel: "Niet-farmacologische therapie en niet-farmacologische farmacotherapie hebben de voorkeur voor chronische pijn" – en stop daar.
Dit klinkt als een harde aanklacht tegen artsen. Het is niet zo bedoeld. Artsen zijn bezig en hebben misschien geen tijd om de richtlijnen door te nemen met een fijn getande kam. Plus, terwijl sommige artsen geweldig zijn, sommige zijn middelmatig, en sommige zijn ronduit afschuwelijk. Pijnpatiënten, en vooral patiënten met slecht begrepen aandoeningen zoals fibromyalgie, horen maar al te vaak dingen als: "We hebben geen medicijnen die daar heel goed voor werken, dus je moet er gewoon mee leren leven."
Andere perspectieven
Pijnpatiënten en -advocaten hebben al lang gepleit voor verstandige regelgeving die de problemen aanpakt met minimale gevolgen voor degenen die deze geneesmiddelen op legitieme wijze gebruiken. Op een bepaald moment stellen ze dat je naar de patiënt moet luisteren.
In een studie kunnen artsen bijvoorbeeld de hoeveelheid verbetering niet significant beschouwen terwijl ze de pijn ervaren, dat kleine verbetering het verschil is tussen enigszins productief zijn en de hele dag in bed blijven, of tussen het doorwerken van een werkdag en moeten doorgaan met gehandicapt zijn.
Een veel voorkomend argument is dat een zeer klein aantal pijnpatiënten verslaafd raken aan opioïden, waarbij één onderzoek aantoont dat het slechts bij ongeveer 3 procent gebeurt. Wanneer u mensen met een geschiedenis van drugsmisbruik of verslaving elimineert, daalt het percentage tot onder de 0,2 procent.
Daarnaast dringen zij aan op meer aandacht voor de illegale manieren waarop veel verslaafden of drugsdealers hun opioïden krijgen, zoals:
- Nepreceptblokjes stelen of maken
- Illegale internetaankopen
- Stelen bij apotheken, ziekenhuizen of medische centra
- Zich voordoen als medisch personeel en navullingen inroepen.
De opioïde kwestie is een complex en kritisch urgent probleem. Misschien is op een dag het probleem voldoende verminderd dat pijnpatiënten niet het gevoel krijgen dat ze ten onrechte worden aangevallen en de toegang tot medicijnen verliezen die ze nodig hebben.
In de tussentijd loont het de moeite dat pijnpatiënten worden voorgelicht over de kwesties en de richtlijnen, zodat we ervoor kunnen zorgen dat onze artsen ze correct gebruiken en ze niet interpreteren als een "niet voorschrijven opioïden" -mandaat.
We moeten ons ook bewust zijn van de problemen die opioïden kunnen veroorzaken in de samenleving, in de mensen die zich het dichtst bij ons bevinden, en ook voor ons. Zie voor meer informatie:
- Pijnstillers veilig innemen
- Opiaten voor fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom
