Op 20 januari, uren na zijn inauguratie, ondertekende president Trump een uitvoeringsbevel gericht op "het minimaliseren van de economische last van de Affordable Care Act." De uitvoerende macht constateert dat de Trump-administratie tracht de ACA te schrappen, maar dat Trump ondertussen wil dat federale agentschappen zo flexibel en lenig mogelijk zijn in het afdwingen van de bepalingen van de ACA.
Federale instanties krijgen de opdracht om "af te zien, uit te stellen, uitzonderingen toe te kennen of de uitvoering van" een bepaling van de ACA uit te stellen die een financiële of regeldruk op staten of op "individuen, families, zorgverleners, zorgverzekeraars, patiënten, ontvangers van gezondheidszorgdiensten, kopers van een ziekteverzekering of makers van medische hulpmiddelen, producten of medicijnen "- dus in principe iedereen die bij het gezondheidszorgsysteem is betrokken.
Bovendien geeft het uitvoerend bevel de federale agentschappen opdracht om "meer flexibiliteit te bieden" aan staten die hun eigen unieke gezondheidszorgprogramma’s en hervorming van de gezondheidszorg willen implementeren.
Wat betekent dit allemaal?
Hoewel de ACA bijna duizend bladzijden lang is, zijn er enkele duizenden pagina’s met federale voorschriften – meestal van CMS / HHS en de IRS – die verschillende delen van de wet hebben geïnterpreteerd en verduidelijkt en begeleiding hebben gecreëerd waar deze nodig was.
Sommige delen van de ACA-achtige hardheidsexpeditiedetails en de details van wat als preventieve zorg wordt beschouwd, riepen op tot aanvullende federale voorschriften om de details achteraf uit te werken (bijvoorbeeld, dat is waarom vrouwenspecifieke preventieve zorg niet is gesorteerd tot 2011, ondanks het feit dat de ACA in 2010 werd vastgesteld).
Het wijzigen van de ACA zelf vereist een act van het Congres. Maar het wijzigen van regels die zijn geïmplementeerd door federale instanties vereist alleen nieuwe federale voorschriften. Het is echter niet zo eenvoudig als de pennenstreek. De wet op de administratieve procedure, die van kracht is sinds de jaren 1940, regelt hoe federale instanties regels uitvaardigen.
Voor HHS-regels wordt een conceptregel gepubliceerd en is er een vereiste periode voor openbare opmerkingen. Aan het einde van de openbare commentaarperiode neemt HHS beslissingen op basis van de openbare opmerkingen en publiceert vervolgens de definitieve voorschriften, inclusief details over de opmerkingen die zij hebben ontvangen en hun antwoorden op die opmerkingen. Nieuwe regelgeving komt dus niet van de ene op de andere dag (hoewel het de moeite waard is om op te merken dat de manier waarop het regelgevingsproces wordt afgehandeld, mogelijk ook verandert onder de Trump-administratie).
Maar in feite, zegt de Trump-regering federale agentschappen zo mild mogelijk te zijn in hun handhaving van ACA-bepalingen die resulteren in belastingen, sancties of andere lasten. De belangrijkste kwesties die met deze uitvoeringsbevel zijn onder de aandacht gebracht, zijn het individuele mandaat en de flexibiliteit voor staten om hervorming van de gezondheidszorg op een specifieke manier aan te pakken.
Het individuele mandaat
Het individuele mandaat vereist dat de meeste Amerikanen een ziektekostenverzekering moeten afsluiten of een boete moeten betalen wanneer zij hun aangifte indienen.
Maar er zijn talloze uitzonderingen op het mandaat. Sommigen van hen zijn duidelijk gedefinieerd in de tekst van de ACA, maar anderen – in het bijzonder de details van wat kwalificeert als een ontberingstekort – werden overgelaten aan HHS om te bepalen.
Onder het bestuur van Trump zou het ministerie van Volksgezondheid en Human Services kunnen kiezen om de geschiktheid voor een ontberingsexplosie te verruimen, waardoor veel meer mensen onverzekerd kunnen gaan zonder een belastingboete te moeten betalen (uiteraard is onverzekerd gaan een aanzienlijk risico dat gaat veel meer dan een belastingboete, als u niet verzekerd bent en medische zorg nodig hebt, staat u alleen voor de medische rekeningen en kunt u mogelijk helemaal geen zorg krijgen, afgezien van de basisbeoordeling / stabilisatie die in noodsituaties vereist is voorzien).
Als het individuele mandaat in de nabije toekomst wordt ingetrokken (via wetgeving) of versoepeld (via regelgevende maatregelen die voortvloeien uit het uitvoeringsbevel), kan de individuele ziekteverzekeringsmarkt worden gedestabiliseerd. De koers zou waarschijnlijk fors stijgen voor 2018, en meer vervoerders zouden er waarschijnlijk voor kiezen om de individuele markt volledig te verlaten.
Maar het vroegtijdig intrekken of versoepelen van het individuele mandaat in de tijd van Trump zou een deel van de campagne beloven die hij had gedaan om zich te ontdoen van de ACA (Obamacare), en zou een beroep doen op mensen die een hekel hebben aan het individuele mandaat. Om te verduidelijken, hoewel het individuele mandaat zeker een van de minder populaire bepalingen van de ACA is, is het een essentieel onderdeel van een ziekteverzekeringssysteem dat dekking biedt voor reeds bestaande aandoeningen, hetgeen de ACA ook vereist. Je kunt geen dekking hebben voor bestaande aandoeningen zonder een manier om ervoor te zorgen dat mensen bedekt blijven als ze gezond zijn, in plaats van te wachten tot ze ziek zijn om zich in te schrijven.
Staatsflexibiliteit in de hervorming van de gezondheidszorg
Staten beschikken al over enige flexibiliteit onder de ACA: 1332 ontheffingen stellen staten in staat om een innovatieve benadering te volgen voor de uitvoering van de ACA, zolang zij zich houden aan verschillende richtlijnen die zijn uiteengezet in de ACA. Hawaï kreeg onlangs een ontheffing van 1332, waarmee de staat kan voorkomen dat een kleine verzekeringsuitwisseling voor de ziektekostenverzekering plaatsvindt, omdat Hawaii al een door de overheid verplicht gesteld gezond ziekteverzekeringssysteem heeft dat door de werkgever wordt gesponsord.
En verschillende staten hebben 1115 ontheffingen gebruikt om de Medicaid-uitbreiding uit te voeren met wijzigingen die afwijken van de Medicaid-uitbreiding waarom in de ACA wordt gevraagd. Maar onder de regering-Obama heeft CMS geweigerd om een aantal van de meer conservatieve bepalingen toe te staan die zijn gevraagd in sommige 1115 ontheffingsvoorstellen.
Bijvoorbeeld, verschillende staten hebben een werkvoorwaarde voorgesteld voor valide volwassenen om in aanmerking te komen voor een uitgebreide Medicaid (wat betekent dat ze zouden moeten werken, actief betrokken moeten zijn bij het zoeken naar een baan, in school / beroepstraining of het verzorgen van kinderen ten laste om Medicaid-voordelen te ontvangen). In alle gevallen heeft CMS dergelijke voorstellen afgewezen en heeft het alleen toegestaan dat vrijwilligerswerktrainingprogramma’s worden opgenomen. Maar onder het bestuur van Trump konden we landen zien die ervoor kozen Medicaid uit te breiden (waarmee ze aanvullende federale financiering kregen voor hun staatsmedicaid-programma) met een werkvereiste dat was goedgekeurd door CMS.
Dit is slechts een voorbeeld; er zijn veel aspecten van de hervorming van de gezondheidszorg waarop de republikeinse nationale wetgevers botsten met de regering-Obama, en de uitvoerende macht van Trump geeft hen meer een duidelijk pad om op hun eigen manier hervormingen door te voeren. Het Huis van Afgevaardigden van Minnesota heeft in januari 2017 wetgeving aangenomen die zorgverzekeraars toestaat om plannen te verkopen zonder een verscheidenheid aan gedekte voordelen die momenteel vallen onder de paraplu van verplichte essentiële gezondheidsvoordelen. De Minnesota Senate heeft dat deel van de wetgeving echter afgewezen en niet geïmplementeerd. Maar als soortgelijke wetgeving door andere staten in de toekomst zou worden vastgesteld (ervan uitgaande dat de ACA zelf niet is ingetrokken), dan zouden de staten een ontheffing van 1332 nodig hebben om deze ten uitvoer te leggen. De regering-Obama zou nooit een dergelijke afstandsverklaring hebben verleend, maar de Trump-regering zal dit waarschijnlijk eerder doen.
Het is de moeite waard hier op te merken dat de structuur van Medicaid zelf waarschijnlijk zal veranderen onder de Trump Administration met eventuele ACA-vervangingswetgeving. Republikeinse wetgevers proberen het programma te veranderen om subsidies of toewijzingen per hoofd van de bevolking te blokkeren, in plaats van de huidige open-ended matching commitment die de federale overheid gebruikt om Medicaid te financieren.
Wat gebeurt er hierna?
Bijna alles staat nog in de lucht wat betreft de toekomst van hervorming van de gezondheidszorg. ACA-intrekkingswetgeving wordt momenteel opgesteld door vier congrescommissies. De wetgevers zijn nog niet rond een vervanger samengegaan, hoewel er tal van voorstellen op tafel liggen (waaronder enkele die onlangs zijn geïntroduceerd in de wetgevende sessie van 2017, zoals de wet van Cassidy-Collins).
Informatie van de Trump-administratie was relatief klein en enigszins tegenstrijdig wat betreft de manier waarop de uitvoeringsbevel zal worden geïmplementeerd, maar nu de meeste genomineerden van Trump zijn bekrachtigd, zou regelgeving met betrekking tot de uitvoeringsbevel kunnen volgen.
Sommige staten zullen het heft in eigen handen nemen en wetten aannemen om bepaalde aspecten van de ACA op hun plaats te houden, ongeacht veranderingen op federaal niveau. Bijvoorbeeld, de dag nadat Trump het uitvoerend bevel had ondertekend, kondigde New York staatsvoorschriften aan om de toegang tot gratis anticonceptiemiddelen en medisch noodzakelijke abortussen op door de overheid gereguleerde zorgplannen te beschermen.
Vooralsnog is er niets veranderd aan uw ziektekostenverzekering of de regels voor ziekteverzekering. De ACA is nog steeds van kracht, u moet nog steeds dekking behouden, medische plannen mogen geen medische acceptatie gebruiken of dekking uitsluiten voor reeds bestaande voorwaarden, en premiesubsidies (d.w.z. premiekortingen) zijn nog steeds beschikbaar in de uitwisseling om u te helpen dekking te bieden.
