Kopiëren en plakken is een van de nuttigste functies die beschikbaar zijn voor gebruikers van elk elektronisch documentatiesysteem. Artsen gebruiken elektronische medische dossiers (EPD’s) om de details van een ontmoeting in de gezondheidszorg te documenteren. Dergelijke details omvatten de symptomen die de patiënt meldt, lichamelijk onderzoek, testresultaten, diagnose, beoordeling en behandelplannen. Wanneer het probleem van de patiënt terugkeert of chronisch is, moet de clinicus herhaaldelijk updates over hetzelfde probleem documenteren.
Om de efficiëntie te verhogen, kan de clinicus copy-paste gebruiken om delen van de documentatie van de ene record naar de volgende te brengen.
Hoewel copy-paste een handige tool is voor drukke clinici, kan dit leiden tot onnauwkeurige, misleidende en potentieel gevaarlijke fouten in het EPD. Er is ook bezorgdheid geuit over verpleegkundigen die copy-paste en copy-forward gebruiken in stroomdiagrammen, waardoor mogelijk inaccurate of verouderde informatie wordt overgedragen. Dit artikel gaat in op de klinische valkuilen van ongepast copy-paste.
Verouderde informatie die van invloed is op de patiëntenzorg
Het grootste probleem is dat informatie die ooit juist was, onnauwkeurig wordt als deze niet wordt bijgewerkt om de huidige status van de patiënt weer te geven. Met copy-paste is het maar al te gemakkelijk om informatie te verspreiden en te negeren om het bij te werken.
Beschouw bijvoorbeeld de volgende beschrijving van een patiënt in het ziekenhuis die is gehospitaliseerd voor het ontwikkelen van een zwelling van het linkerbeen op de derde dag van de ziekenhuisopname.
De behandelend arts bestelt een echografie om te bepalen of de zwelling van de benen te wijten is aan een diepe veneuze trombose (bloedstolsel). De korte samenvatting aan het einde van de nota van de arts bevat de beschrijving van de longontsteking van de patiënt en de volgende verklaring:
"Zwelling van het linkerbeen. Veneuze Doppler-echografie besteld. "
Later op de dag hoort de arts dat de echografie negatief is.
De volgende dag gebruikt ze, om tijd te besparen, de functie copy-paste en voegt dezelfde samenvatting van de vorige dag in de notitie in. Maar ze verzuimt de notitie bij te werken met de resultaten van de echografie.
Omdat ze de informatie niet heeft bijgewerkt, is het record nu verouderd en daarom onnauwkeurig. Het geeft aan dat de status van de echografie "besteld" is, maar de echografie is daadwerkelijk uitgevoerd en de resultaten zijn bekend.
Minder en minder EHR-aantekeningen handmatig ingevoerd
Verouderde, onnauwkeurige medische dossiers kunnen van invloed zijn op de veiligheid van patiënten, vooral wanneer andere clinici (zoals specialisten en adviseurs) op het aantekenvel vertrouwen om op de hoogte te blijven van de voortgang van een patiënt. Het foutenpotentieel wordt vermenigvuldigd als de onnauwkeurige informatie wordt verspreid door het dossier van de patiënt in het EPD en andere aangesloten gezondheidsinformatiesystemen.
Dit probleem kan zich voordoen in poliklinische en poliklinische dossiers. In 2013 leidde assistent-professor Daryl Thornton van Case Western Reserve University in Cleveland een onderzoek waarin 82 procent van de aantekeningen op een intensive care-afdeling werd gevonden door huisartsen (in opleiding) en 74 procent van de aantekeningen van behandelend arts (volledig opgeleid) minstens 20 procent heeft informatie gekopieerd in het gedeelte met de beoordeling en het plan.
In augustus 2017 werd ook een studie gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association (JAMA), waaruit bleek dat de situatie met betrekking tot kopiëren en plakken tot op heden zorgwekkend is. Onderzoekers van de Universiteit van Californië, San Francisco, analyseerden de klinische notities van intramurale patiënten geschreven door 460 clinici over een periode van 8 maanden. Ze concludeerden dat minder dan een vijfde van de biljetten handmatig werd ingevoerd. Vaak hebben artsen hun invoer gekopieerd of geïmporteerd. Bewoners gebruikten deze technieken vaker dan medische studenten, de eerstgenoemden deden iets meer dan 10 procent van hun aantekeningen handmatig.
Een ander nadeel van copy-paste is dat het clinici ontmoedigt om kritisch denkvermogen te oefenen bij het analyseren, samenvatten en communiceren van de status van de patiënt in voortgangsopmerkingen.
Met copy-paste kunnen voortgangsnotities gemakkelijk opgeblazen raken met externe, verouderde informatie terwijl de belangrijkste details over de status van een patiënt worden verdoezeld.
Aanbevelingen voor beste praktijken om risico’s te beteugelen
De Amerikaanse vereniging voor gezondheidsinformatiebeheer beveelt aan: "Het gebruik van kopieer / plak-functionaliteit in EPD’s moet alleen worden toegestaan in het geval van sterke technische en administratieve controles die organisatorisch beleid en procedures omvatten, vereisten voor deelname bij gebruikerstraining en -educatie en continue monitoring."
Hoewel copy-paste de efficiëntie in bepaalde omstandigheden kan verhogen, moeten de voordelen worden afgewogen tegen het potentieel voor het creëren van verouderde, onnauwkeurige en onnodig lange documentatie in het EPD.
Om de veiligheid van patiënten en de kwaliteit van bankbiljetten te verbeteren, zijn verschillende strategieën voorgesteld. Bijvoorbeeld, in lijn met het huidige ziekenhuis- en institutionele beleid, moeten gekopieerde en geïmporteerde inhoud duidelijk herkenbaar zijn en moeten de oorspronkelijke auteur, tijdstip en datum van binnenkomst worden vermeld. Ook moet de uiteindelijke auteur weten dat hij of zij verantwoordelijk is voor alle inhoud van het ondertekende document. Dit moet clinici aanmoedigen om hun notities nauwgezet bij te werken en te herzien. Veel grote gezondheidsinstellingen verbieden of beperken nu ook studenten om bankbiljetten te kopiëren.
Over het algemeen is een doordachte en afgemeten aanpak bevoordeeld, die ook voorlichting van het personeel en een zorgvuldige monitoring van aantekeningen moet omvatten.
