Volgens CMS worden jaarlijks meer dan 5 miljard medische claims ter betaling ingediend. Gestandaardiseerde codering is belangrijk om ervoor te zorgen dat deze claims op een consistente manier worden verwerkt. Verzekeringsmaatschappijen, externe betalers en federale en overheidsreglementen hebben de toenemende bezorgdheid uitgesproken over het belang van nauwkeurige codering voor poliklinische diensten.
Wanneer providers niet voldoen aan de coderingsvereisten die noodzakelijk zijn voor het factureren van poliklinische procedures, neemt de kans op onjuiste facturering toe.
Medicare maakt gebruik van een PPS (Prospective Payment System) en vergoedingsschema’s waarbij een terugbetalingsmethode wordt gebruikt die op een vast bedrag is gebaseerd. Er zijn individuele PPS’s en vergoedingsschema’s op basis van de geleverde services.
Toekomstige betalingssystemen
- Acute klinische ziekenhuizen
- Thuiszorgagentschappen
- Thuisverpleging
- Ziekenhuispolikliniek
- Klinisch-psychiatrische inrichtingen
- Klinische revalidatievoorzieningen
- Langdurige zorgziekenhuizen
- Geschoolde verpleegfaciliteiten
Tariefschema’s
- Artsen
- Ambulancediensten
- Klinisch laboratoriumdiensten
- Duurzame medische zorg apparatuur, protheses, orthesen en benodigdheden
Onder het PPS- en vergoedingenplan wordt aan elke aanbieder een vooraf bepaald bedrag terugbetaald op basis van de gemelde procedurecode. Onnauwkeurige codering kan ertoe leiden dat niet aan de coderingsvereisten wordt voldaan.
Er zijn tien gebieden die verband houden met onjuiste codering van poliklinische procedures.
- Foutieve service-eenheden melden
- Ongepaste facturering voor observatiediensten
- Onjuiste kosten melden vanwege verouderde beschrijvingsbeschrijvingen
- Dubbele kosten in rekening brengen of nalaten de NCCI-richtlijnen (National Correct Coding Initiative) voor Medicare en Medicaid te volgen
- Ongepaste melding van procedurecodemodificatoren
- Ongepast E / M (Evaluatie en Beheer) codeselectie
- Een "alleen-intramurale" procedure melden bij een polikliniekclaim
- Claims indienen voor medisch onnodige diensten
- Het nalaten om de disconteringsregels voor meervoudige procedures te volgen
- Diensten geleverd door een stagiair, inwoner of een andere professional met een niet-goedgekeurde status zonder de vereiste arts-supervisor
Codeerfouten kunnen aan een aantal factoren worden toegeschreven.
- Tijddrukken en / of beperkingen
- Afleidingen
- Gebrek aan codeerervaring
- Menselijke fouten
- Gebrek aan communicatie
- Verouderde patiënt-ontmoetingsformulieren
Deze factoren zijn meestal onbedoeld, maar wanneer coderingsfouten zich consistent voordoen, kunnen providers worden beschouwd als een overtreding van de False Claims Act wegens misbruik van facturering. Fraude wordt soms verward met misbruik. Misbruik is de onbedoelde facturering voor items of services die niet zijn geleverd. De vier algemene gebieden die worden aangemerkt als fraude of misbruik zijn:
- Facturering voor medische apparatuur die nooit is verstrekt
De meest voorkomende fraude met Medicare is facturering voor duurzame medische apparatuur (DME). DME verwijst naar alle medische apparatuur die nodig is voor de medische of fysieke toestand van een patiënt. Het omvat rolstoelen, ziekenhuisbedden en andere apparatuur van die aard. De provider brengt Medicare in rekening voor apparatuur die de patiënt nooit heeft ontvangen. Mobiliteitsscooters zijn met name populair geweest voor Medicare-fraudeschema’s.
- Facturering voor nooit uitgevoerde services
In dit geval worden facturen, behandelingen of procedures nooit uitgevoerd door de provider. Dit kan worden toegevoegd aan de lijst met tests die een patiënt daadwerkelijk heeft ontvangen en die nooit wordt opgemerkt. Een provider kan ook diagnosecodes vervalsen om onnodige tests of services toe te voegen.
- Upcoderingstarieven
Een verkeerde weergave van een serviceniveau of procedure die wordt uitgevoerd om meer in rekening te brengen of een hoger terugbetalingspercentage te ontvangen, wordt als een upcoding beschouwd. Upcoding treedt ook op wanneer een uitgevoerde service niet wordt gedekt door Medicare, maar de provider factureert een gedekte service op zijn plaats.
- Ontvlechtingstarieven
Sommige diensten worden als all-inclusive beschouwd. Ontvlechting is de facturering van procedures die afzonderlijk worden gefactureerd als een enkele charge. Een leverancier factureert bijvoorbeeld voor twee unilaterale screening-mammogrammen in plaats van voor 1 bilateraal screeningsmammogram.
Coderingsclaims geven de verzekeringsbetaler nauwkeurig de symptomen, ziekte of letsel van de patiënt en de behandelingsmethode die door de arts is uitgevoerd. Coderingsfouten doen zich voor wanneer de claim wordt ingediend bij de verzekeringsmaatschappij met de verkeerde diagnose of procedurecode voor de claim. Onnauwkeurige codering kan tot veel negatieve uitkomsten leiden. Het is absoluut noodzakelijk dat het medische kantoor een compliance-systeem ontwikkelt dat de schending van medische coderingsvereisten kan voorkomen.
