Op 4 mei 2017 heeft de Tweede Kamer de Amerikaanse wet op de gezondheidszorg (AHCA) aangenomen en naar de senaat gestuurd. Zodra de maatregel voorbij was, voegde House Republikeinen zich bij een feest in het Witte Huis tot president Trump, vice-president Pence en HHS-secretaris Tom Price. Maar de AHCA heeft nog steeds een zeer onzekere toekomst.
De stemming in het Huis kwam na enkele weken van concessies en amendementen om steun te krijgen van de Republikeinse vertegenwoordigers die in maart tegen de AHCA waren.
Slechts zes weken voordat de wetsvoorstel uiteindelijk in het Huis werd aangenomen, had het Republikeinse leiderschap het in maart voor een geplande stemming getrokken, toen het duidelijk was dat er onvoldoende ondersteuning was om het te halen.
Democraten zijn universeel gekant tegen de wetgeving, en hoewel Republikeinen een meerderheid in het Parlement hebben, als meer dan 22 Republikeinse vertegenwoordigers tegen de wet waren, zou het niet zijn verstreken. In maart waren er minstens 33 Republikeinen tegen de ACHA. Maar toen de stem begin mei kwam, stemden slechts 20 Republikeinen tegen de wet, en deze ging met één stem over (217-213, er moest 216 voorbijgaan).
Het is onduidelijk of de senaat een ACA-intrekkingsmaatregel zal doorstaan, en als ze dat doen, of de twee kamers in staat zullen zijn om overeenstemming te bereiken over een compromis dat ten minste sommige delen van de AHCA behoudt.
De impact van de huidige wet
De AHCA is officieel op 20 maart in het Parlement ingevoerd en minder dan 7 weken later aangenomen.
Gedurende die tijd onderging het verschillende wijzigingen via amendementen. Een van de meer controversiële aspecten van de stemming in het Parlement was dat het kwam voordat het niet-partijdige Congresbudgetkantoor (CBO) tijd had om de herziene wet te evalueren en de impact ervan te projecteren.
De CBO scoorde medio maart de rekening en opnieuw enkele dagen later voegden wetgevers een amendement van de manager toe aan de wetgeving.
De projectie in beide gevallen was dat de AHCA zou resulteren in 24 miljoen extra onverzekerde mensen in de VS in 2024. Maar de gewijzigde wet zou de federale tekorten met slechts $ 150 miljard verminderen in de komende tien jaar, in tegenstelling tot de reductie van $ 337 miljard geprojecteerd voor de eerste versie van de AHCA.
Na de tweede CBO-score voegden House-republikeinen drie belangrijke wijzigingen aan de AHCA toe:
- Een amendement om een "onzichtbaar risicodelingsprogramma" te creëren dat $ 15 miljard aan federale middelen zou verschaffen om de kosten van grote claims in de individuele ziekteverzekering te dekken markt.
- Het MacArthur-amendement, dat staten toestaat om te kiezen voor een deel van de consumentenbescherming van de ACA. Staten zouden ervoor kunnen kiezen om verzekeraars toe te staan de premie-leeftijdsclassificatie boven de 5: 1-limiet opgelegd door de AHCA te verhogen, de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA opnieuw te definiëren en medische geschiedenis te gebruiken om premies vast te stellen voor aanvragers die een lacune in dekking in de vorige jaar.
- Het Upton-amendement, ingevoerd de dag voordat het Huis stemde voor het passeren van de AHCA, was bedoeld om gematigde Republikeinse bezorgdheid weg te nemen over de impact van het MacArthur Amendement. Het Upton-amendement voorziet in federale financiering van 8 miljard dollar (voor 2018 tot en met 2023) om een deel van de hogere premies te compenseren die mensen met reeds bestaande aandoeningen zouden kunnen ervaren in staten die ervoor kiezen om verzekeraars in staat te stellen premies op medische geschiedenis te baseren wanneer aanvragers hebben een kloof in dekking.
Het MacArthur-amendement won de conservatieve House Freedom Caucus en het Upton-amendement behaalde voldoende steun van gematigde republikeinen dat het wetsvoorstel in staat was om naar een overwinning in het Huis te piepen.
Maar toen wetgevers in het Huis de wet goedkeurden, wisten ze nog niet welke impact hun rekening zou hebben op het onverzekerde tarief of op federale uitgaven. Ze hadden op de rekening gestemd enkele uren na de introductie van het laatste amendement en het kostte het CBO bijna drie weken om hun score op de bijgewerkte factuur te voltooien.
Bijgewerkt score: 23 miljoen minder verzekerden; $ 119 miljard aan tekortkortingen
Op 24 mei publiceerde de CBO een bijgewerkte analyse van de AHCA, die de drie nieuwe amendementen goedkeurde.
Ze concludeerden dat de gewijzigde versie van de AHCA (die het Huis bijna drie weken eerder had aangenomen) zou resulteren in 51 miljoen onverzekerde mensen in 2026, tegen 28 miljoen onder de ACA. Die stijging van 23 miljoen onverzekerd was kleiner dan de vorige toename van 24 miljoen extra niet-verzekerde ingezetenen, maar het is nog steeds een zorgwekkend traject in termen van het onverzekerde tarief.
De bijgewerkte CBO-score projecteert dat federale tekorten met $ 119 miljard onder de AHCA zullen worden verlaagd (kleinere besparingen dan de eerder voorspelde $ 337 miljard en $ 150 miljard die de CBO in maart had geschat).
De AHCA in de Senaat: zal het de Byrd-test halen?
Republikeinen hebben ook een meerderheid in de Senaat, maar hun marge is veel kleiner in die kamer. Er zijn 52 Republikeinen in de Senaat, samen met 46 Democraten en twee Onafhankelijken, die beide een gesprek hebben met de Democraten. Aangezien de AHCA een verzoeningsrekening is, kan deze worden aangenomen met een gewone meerderheid in de senaat, in plaats van 60 stemmen.
Maar dat betekent dat als meer dan twee Republikeinse Senatoren de maatregel afwijzen, deze niet zal slagen (vice-president Pence kan de tiebreakbreker stemmen als de laatste telling 50-50 is). Het betekent ook dat democraten de uitkomst van de wet niet kunnen controleren; elke Democraat in de Senaat kan nee stemmen, samen met een of twee Republikeinen, en het zou nog steeds slagen.
Het feit dat de AHCA een verzoeningsrekening is, betekent dat er zeer specifieke regels gelden waaraan het moet voldoen. Afstemmingsrekeningen kunnen alleen problemen aanpakken die rechtstreeks van invloed zijn op federale uitgaven. De Byrd-regel verhindert dat de Senaat "vreemde materie" (dwz dingen die geen directe impact hebben op federale uitgaven) beschouwt als onderdeel van een reconciliatiewet.
Er is veel discussie geweest over de vraag of het MacArthur-amendement de Byrd Rule-test zou doorstaan; het kan uiteindelijk worden overboord gegooid door de Senaat alleen maar omdat het niet voldoet aan de test van wat kan worden opgenomen in een reconciliatie wetsvoorstel. Met andere woorden, de Senaat-parlementslid, Elizabeth MacDonough, zou kunnen zeggen dat de taal in het MacArthur-amendement 60 stemmen zou vereisen om door te geven, in plaats van 51; het zou daarom van de rekening moeten worden verwijderd, aangezien de Republikeinen van de Senaat niet in staat zullen zijn om 60 stemmen te krijgen om de ACA te ontmantelen.
Om het afstemmingsproces te gebruiken, heeft de Senaat ook een score van de CBO nodig op de voorgestelde versie; stemmen zonder score, zoals het Huis deed, is geen optie voor een reconciliatiewet, aangezien de impact op de federale begroting een bekende hoeveelheid moet zijn.
Senaat schrijft hun eigen rekening. Hoeveel van de huisversie zullen ze behouden?
Op dezelfde dag dat de AHCA het huis passeerde, begonnen de nieuwsuitzendingen te melden dat de senaat van plan was om hun eigen rekening te schrijven in plaats van de huisversie te wijzigen. Kort daarna kondigden de Republikeinen van de Senaat een 13-koppige werkgroep aan die het wetsvoorstel van de Senaat zou gaan opstellen, en verduidelijkte dat de wetgeving waarschijnlijk in privé geschreven zou worden, in plaats van door openbare hoorzittingen en commissiemarkeringen te gaan.
Maar hoeveel van de House-versie zal de Senaat behouden? En gaat het Huis akkoord met verschillen die uiteindelijk bestaan tussen de rekeningen van het Huis en de Senaat?
In de weken na de toevoeging van het MacArthur-amendement in het huis om ultra-conservatieve republikeinen in die kamer te winnen, was er een intens debat over de kwestie van de bescherming van mensen met reeds bestaande aandoeningen. Dit werd zelfs een gesprekpunt voor Jimmy Kimmel, die het verhaal van de hartoperatie van zijn pasgeboren zoon gebruikte om het belang te illustreren van het bestrijken van reeds bestaande omstandigheden zonder uitzondering.
Omdat de taal van het MacArthur-amendement mogelijk niet voldoet aan de Byrd-regel, is het mogelijk dat de verzwakking van de bescherming voor mensen met reeds bestaande aandoeningen de Senaatversie van de wetgeving niet haalt. Senator Susan Collins (R, Maine) heeft publiekelijk gezegd dat ze de huisversie van de AHCA, of een andere wet die leidt tot 23 miljoen meer onverzekerde mensen, of 850 procent premieverhogingen voor mensen met een laag inkomen, niet zal ondersteunen (de CBO rapport over de huisversie van de AHCA geeft aan dat voor een 64-jarige die $ 26.500 / jaar verdient, de premies na de subsidie zouden stijgen van $ 1.700 / jaar onder de ACA naar $ 16.100 / jaar onder de AHCA in staten die ACA-consumentenbescherming behouden, en $ 13.600 in staten die afzien van ACA-consumentenbescherming, hoe dan ook, het is een niet-duurzame toename).
Maar er staat een groter probleem op het spel – een ding dat niet echt zoveel aandacht kreeg als het vereiste toen de AHCA in het Huis was. De AHCA zou federale Medicaid-uitgaven met $ 834 miljard in het volgende decennium verlagen, volgens de herziene CBO-analyse.
De besparingen komen uit twee verschillende invalshoeken: de beperking van de Medicaid-uitbreiding van ACA (geen van de negentien staten die Medicaid niet hebben uitgebreid, zou kunnen kiezen om dit te doen, en staten met een uitgebreide dekking zouden geen nieuwe begunstigden kunnen inschrijven bij de uitbreiding niveau van federale financiering na het einde van 2019), en de algehele federale Medicaid-financiering van het huidige open-ended matching-systeem om subsidies of toewijzingen per hoofd van de bevolking te blokkeren. Beide opties zouden eindigen bij staten met minder federale Medicaid-financiering op de lange termijn.
De Medicaid-kwestie is waarschijnlijk meer een struikelblok in de Senaat. Er zijn verschillende Republikeinse senatoren – waaronder sommigen van staten die Medicaid hebben uitgebreid – die hun zorgen hebben geuit over de bezuinigingen van de AHCA op federale Medicaid-financiering en de impact die zou hebben op hun kiezers die op Medicaid vertrouwen, inclusief zowel Medicaid-uitbreiding als traditionele Medicaid.
Wat gebeurt er als de Senaat zijn eigen versie passeert?
Omdat senaatsrepublikeinen bijna al hun leden moeten verzamelen – maximaal twee verliezen – om door hun versie van de AHCA te gaan, is doorgang geenszins een zekerheid. Maar wat gebeurt er als het wetsvoorstel van de Senaat minstens 51 stemmen (inclusief een mogelijke schiftingsstemming door de vicepresident) verzamelt?
Omdat de Senaat zijn eigen wetgeving schrijft en omdat bezorgd is dat de MacArthur-wijziging mogelijk niet voldoet aan de Byrd-regel en omdat verschillende Republikeinse senatoren zich zorgen hebben gemaakt over de impact van de House bill op Medicaid, is het een virtuele zekerheid dat de Kamer en de Senaatsrekeningen zullen aanzienlijke verschillen vertonen.
Als dat gebeurt, wordt een conferentiecommissie gevormd, bestaande uit leden van zowel het Huis als de Senaat. Hun taak zal zijn om verschillen tussen de twee rekeningen met elkaar te verzoenen en een conferentierapport te maken. Van daaruit moeten zowel het Huis als de Senaat het conferentierapport doorgeven, waarover de wetgevers kunnen discussiëren, maar niet gewijzigd.
Als zowel het Huis als de Senaat het conferentierapport doorgeven, wordt het naar de president gestuurd voor een handtekening. President Trump tekent waarschijnlijk elke factuur die hem wordt aangeboden en die ten minste enkele delen van de ACA intrekt of wijzigt. Het is echter onzeker of beide Kamers van het Congres het eens kunnen worden over een maatregel om naar de president te sturen.
Het is mogelijk dat de belangrijkste wens van wetgevers om tenminste een deel van de ACA te schrappen – een campagnebelofte voor velen van hen – ertoe zal leiden dat ze stemmen voor een wetsvoorstel dat ze niet volledig ondersteunen.
Anderzijds onthield de House Freedom Caucus hun steun voor de AHCA in maart en stemde er niet mee in om voor het wetsvoorstel te stemmen totdat het MacArthur-amendement werd toegevoegd, waardoor staten de regels konden versoepelen met betrekking tot essentiële gezondheidsvoordelen en dekking van reeds bestaande voorwaarden. Zou de Freedom Caucus bereid zijn om akkoord te gaan met een mogelijk congresverslag dat die flexibiliteit uitschakelt? Misschien, maar we kunnen het niet met zekerheid zeggen.
Een woord van heel dichtbij
Hoewel House Leadership en de Trump-administratie de passage van de AHCA in het Parlement hebben gevierd, moet er nog een lange weg worden afgelegd. Als de Senaat zijn eigen versie doorgeeft, zal deze waarschijnlijk aanzienlijk verschillen van de huisversie, en er is geen garantie dat beide kamers instemmen met de compromissen die nodig zijn om de twee rekeningen te verzoenen.
Voorlopig blijft de ACA de wet van het land. Ziektekostenverzekering in de individuele markt is nog altijd gegarandeerd in elke staat, ongeacht de medische geschiedenis (kwalificerende evenementen zijn noodzakelijk om in te schrijven buiten de open inschrijving). Premiesubsidies, gebaseerd op inkomen en de dekkingskosten in elk gebied, zijn nog steeds beschikbaar in de uitwisseling van elke staat, en de uitbreiding van Medicaid is ongewijzigd in de 31 staten en DC waar het is uitgebreid. De vereiste van de ACA om de dekking te handhaven of om een belastingstraf te betalen, is ook nog steeds van kracht, totdat de wetgeving is vastgesteld om deze in te trekken.
