Een medisch dossier is een systematische documentatie van de medische geschiedenis en zorg van een patiënt. Het bevat meestal de gezondheidsinformatie van de patiënt (PHI), die identificatie-informatie, gezondheidsgeschiedenis, medische onderzoeksresultaten en factuurinformatie bevat.
Medische dossiers werden van oudsher in papieren vorm bewaard, met tabbladen die de secties scheiden. Omdat afgedrukte rapporten werden gegenereerd, werden ze naar het juiste tabblad verplaatst. Met de komst van het elektronische patiëntendossier kunnen deze secties nog steeds worden gevonden, maar als tabbladen of menu’s binnen het elektronische record.
Gedrag van de patiënt
Gezichtsvel, Registratieformulier:
- Patiëntnaam
- Adres en telefoonnummers (thuis en mobiel)
- E-mailadres
- Geslacht, leeftijd, verjaardag en ras (etniciteit)
- Beroeps- en werkgeversnaam, adres en telefoonnummer
- Echtgenoot Naam en contactgegevens
- Ingeval van contactinformatie in noodgevallen
Financiële informatie
- Naam, adres en telefoonnummer verzekeringsplichtigen
- Naam abonnee
- Beleidnummer
- Naam, adres en telefoonnummer van verantwoordelijke partij
- Verantwoordelijke werkgever, beroep en telefoonnummer werkgever
- Patiëntenrelatie met de verzekerde
Toestemmings- en machtigingsformulieren
Toestemming voor behandeling: voor elke behandelingskuur boven routinematige medische procedures moet de arts zoveel mogelijk informatie vrijgeven zodat de patiënt een geïnformeerde beslissing over zijn / haar zorg kan nemen . Deze informatie moet het volgende omvatten:
- Diagnose en kansen op herstel
- Aanbevolen loop van de behandeling
- Risico’s en voordelen van de behandeling
- Risico’s als geen behandeling wordt gegeven
- Waarschijnlijkheid van succes als de behandeling wordt genomen
- Hersteluitdagingen en tijdsduur
Toewijzing van uitkeringen: de patiënt of garant autoriseert zijn zorgverzekeraar om rechtstreeks betalingen te doen aan de arts, medische praktijk of ziekenhuis voor de ontvangen behandeling.
Informatie vrijgeven: een geldige autorisatie om beschermde gezondheidsinformatie vrij te geven, omvat:
- Identiteitsverificatie, zoals een rijbewijs.
- Een beschrijving van de informatie die moet worden gebruikt of bekendgemaakt.
- De naam van de persoon of organisatie die gemachtigd is om de informatie vrij te geven.
- De naam van de persoon of organisatie die de informatie openbaar moet maken.
- Handtekening van de persoon die gemachtigd is om de informatie vrij te geven.
Behandelgeschiedenis
- Belangrijkste klachten
- Geschiedenis van ziekte
- Vitale functies
- Lichamelijk onderzoek
- Chirurgische geschiedenis
- Obstetrische geschiedenis
- Medische allergieën
- Familiegeschiedenis
- Immunisatiegeschiedenis
- Gewoonten zoals lichaamsbeweging, voeding, alcoholgebruik, roken en drugsgebruik / misbruik
- Ontwikkelingsgeschiedenis
Voortgangsnotities
Voortgangsinformatie bevat nieuwe informatie en wijzigingen tijdens de behandeling van de patiënt. Ze zijn geschreven door alle leden van het behandelteam van de patiënt. Een deel van de informatie in de voortgangsopmerkingen omvat:
- Observaties van de fysieke en mentale toestand van de patiënt
- Plotselinge veranderingen in de toestand van de patiënt
- Vitale tekenen met bepaalde tussenpozen
- Voedselinname
- Blaas- en darmfuncties
Orders en voorschriften van een arts
Bestelling van een arts voor de patiënt om testen, procedures of operaties te ondergaan, inclusief aanwijzingen aan andere leden van het behandelteam.
Voorschriften voor medicijnen en medische benodigdheden of apparatuur voor thuisgebruik van de patiënt.
Consults
Bevindingen en adviezen van consulterende artsen.
Labrapporten
Vastlegging van bevindingen van laboratoriumtests.
Radiologierapporten
Vastlegging van bevindingen van radiologietests.
Verpleegkundige opmerkingen
Verpleegkundigen aantekeningen bevatten afzonderlijke documentatie van de arts, waaronder:
- Patiëntbeoordeling
- Processen
- Interventie
- Evaluatie
Medicatielijst
Geneesmiddelen op recept en zonder recept, inclusief dosis, opnamemethode en schema.
HIPAA Kennisgeving van Privacy Practices
Deze kennisgeving, zoals vereist door de HIPAA Privacy Rule, geeft patiënten het recht geïnformeerd te worden over hun privacyrechten in verband met hun beschermde gezondheidsinformatie (PHI).
Elk medisch kantoor heeft volgens federale wetgeving een verantwoordelijkheid tegenover hun patiënten om hun persoonlijke gezondheidsinformatie privé en veilig te houden. Openbaar gemaakte informatie over de beschermde gezondheidsinformatie van een patiënt zonder hun toestemming wordt beschouwd als een overtreding van de Privacyregel onder HIPAA. De meeste inbreuken op de privacy zijn niet het gevolg van kwaadwillige bedoelingen, maar zijn toevallig of door nalatigheid van de kant van de organisatie.
- Ontwikkel een formeel proces voor beveiligingsbeheer, inclusief de ontwikkeling van beleid en procedures, interne audits, noodplannen en andere voorzorgsmaatregelen om ervoor te zorgen dat medisch kantoorpersoneel hieraan voldoet.
- Ontwikkel beleid voor het verifiëren van toegangsrechten, controle van apparatuur en het afhandelen van bezoekers.
- Ontwikkel en verstrek documentatie, inclusief instructies over hoe uw medische kantoor kan helpen om PHI te beschermen (bijvoorbeeld afmelden van de computer voordat u deze onbeheerd achterlaat).
- Stel unieke gebruikersidentificatie in, inclusief wachtwoorden en pincodes.
