Als u een ziekteverzekering hebt, heeft u ongetwijfeld een situatie meegemaakt waarin het bedrijf niet zal betalen. Ze kunnen het volledige bedrag van een claim, van het meeste ervan, weigeren. Moet je gewoon hun weigering accepteren om je medische claim te dekken? Nee. Er zijn eigenlijk dingen die je kunt doen. Hier zijn twaalf tips om te helpen.
1. Ga er niet vanuit dat het eerste "nee" dat u ontvangt, definitief is.
Ongeveer 10 procent van alle verzekeringsclaims wordt ten onrechte geweigerd.
Tegelijkertijd vraagt minder dan 1 procent van de verzekerden zelfs hun verzekeraar in twijfel als hun claim wordt afgewezen. De meerderheid van de polishouders die hun zaak betwisten, wint de zaak of verbetert de schikking. De boodschap is dus duidelijk: als uw claim wordt afgewezen, moet u bezwaar aantekenen tegen de beslissing.
2. Sta op een schriftelijke verklaring.
De meeste staatswetten vereisen dat verzekeringsmaatschappijen schriftelijke uitleg geven over ontkenningen van claims. Niet-naleving kan een onwettige praktijk door de verzekeraar vormen. Vraag altijd om een schriftelijke verklaring als uw claim wordt afgewezen.
3. Lees uw beleid zorgvuldig door om te bepalen of de claim op legitieme wijze is afgewezen.
Uw verzekeringsmaatschappij heeft mogelijk een clausule in uw polis anders geïnterpreteerd dan u begrijpt. Respecteer uw gevoel voor rechtvaardigheid en wat u verwacht dat het beleid dekt. Als de uitspraak niet eerlijk klinkt, is de kans groot dat dit niet zo is.
Als een claim wordt geweigerd, moet u ten minste contact opnemen met de verzekeringsmaatschappij om een grondige uitleg van de weigering te vragen.
4. Accepteer bestandsfouten niet als reden voor weigering.
Volg altijd de instructies van uw verzekeraar voor het indienen van een claim. Maar als u een formulier niet correct invult, of als u een deadline voor het indienen van een claim mist, zelfs als u maanden te laat bent, kan uw verzekeringsmaatschappij niet weigeren te betalen.
Als u een geldige claim hebt ingediend, moet het bedrijf aantonen dat het is beschadigd door uw fout of is verhinderd een adequaat onderzoek te doen vanwege uw vertraging. Dit is een zeldzame situatie en in de meeste gevallen is de weigering of weigering niet legitiem.
5. Doe je eigen onderzoek om je claim te ondersteunen.
Als uw verzekeringsmaatschappij minder betaalt dan u had verwacht voor de geleverde zorg, controleer dan wat andere artsen in uw regio voor dezelfde zorg vragen. Als andere artsen meer kosten dan u heeft ontvangen, daagt u de betaling uit.
6. Vraag uw verzekeringsagent of groepsbeleidsbeheerder om ondersteuning op het werk.
De agent van wie u uw verzekering hebt gekocht of uw uitkeringsmanager bij uw werk, hebben de plicht ervoor te zorgen dat de dekking uw belangen beschermt. Neem contact op met hen voor ondersteuning bij het betwisten van claims ontkenningen.
7. Neem rechtstreeks contact op met de verzekeringsmaatschappij.
Als uw verzekeringsagent of claimbeheerder u niet helpt om uw probleem binnen 30 dagen op te lossen, neem dan telefonisch contact op met de verzekeringsmaatschappij. Wees beleefd maar volhardend en blijf op de ladder van het bedrijfsleven. Maak een gedetailleerd overzicht van alle telefoontjes, inclusief de namen en posities van iedereen met wie je spreekt. Sla uw telefoonrekeningen op die de oproepen weergeven. Volg elke oproep op met een korte brief waarin u uw begrip van de gesprekken aangeeft en vraag om een schriftelijk antwoord binnen 30 dagen.
8. Klacht schriftelijk als uw telefoontjes niet werken.
Begin met de persoon die uw claim heeft afgewezen en schrijf vervolgens naar de supervisor van de persoon. Vermeld uw polisnummer, kopieën van alle relevante formulieren, facturen en ondersteunende documenten en een duidelijke, beknopte beschrijving van het probleem. U moet vragen dat de verzekeraar binnen drie weken schriftelijk reageert. Bewaar kopieën van alle correspondentie. Zorg ervoor dat u per aangetekende post brieven verzendt en bewaar kopieën van de bonnen. Leg uit welke negatieve gevolgen de weigering van uw claim heeft. Gebruik een hoffelijke, emotieloze toon en vermijd onbeschaamde of beschuldigende uitspraken.
9. Schrijf een vervolgbrief.
Als u geen reactie ontvangt, stuurt u vervolgbrieven, met uw originele brief bij de consumentenklachten of klantenservice van de verzekeringsmaatschappij en bij de bedrijfsvoorzitter. In de meeste staten is het niet-correct reageren op brieven met betrekking tot claims een oneerlijke verzekeringspraktijk.
10. Neem hulp van buitenaf in dienst.
Maak indien nodig gebruik van externe hulp om druk toe te voegen. Sommige van de externe bronnen zijn onder meer:
- Uw State Department of Insurance. Deze afdelingen zijn gratis. Het aantal van deze afdelingen kan helpen variëren van staat tot staat. Sommige staten met sterke afdelingen, bijvoorbeeld Californië, New York en Illinois, bemiddelen in uw geschil.
- Een professionele arbiter
- Een advocaat
11. Krijg doktersondersteuning.
Als u de ondersteuning van uw arts voor uw claim kunt inschakelen, hebt u een betere kans om een claim met succes aan te vechten.
12. Zoek naar schendingen.
Als uw claim wordt geweigerd vanwege een vermindering van de dekking, bepaal dan of u ooit op de hoogte bent gesteld van die dekkingsvermindering. Als u dat niet was, heeft u een goede kans om uw claim te winnen, omdat het niet melden van de patiënt aan een vermindering van de dekking een overtreding van de wet is.
Een woord van Verywell
Er zijn andere bronnen die u kunnen helpen met informatie en ondersteuning bij het verkrijgen van de dekking van de gezondheidszorg en de vergoedingen die u verdient. U kunt voor meer hulp contact opnemen met deze groepen.
Consumentencoalitie voor kwaliteitsvolle gezondheidszorg
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Telefoon: 202-789-3606
Website: //www.consumers.org
Consumentenzaken voor kwaliteitszorg
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefoon: 310-392-0522
Website: //www.consumerwatchdog.org
Misschien wilt u ook het boek lezen Vecht terug en win – Hoe u uw HMO en ziekteverzekering kunt krijgen om, te betalen door William M. Shernoff, voor meer informatie.
