Pre-exposure profylaxe (of PrEP) is een hiv-preventiestrategie waarbij bekend is dat het dagelijks gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen het risico van een persoon om hiv te krijgen aanzienlijk vermindert. De evidence-based benadering wordt beschouwd als een belangrijk onderdeel van een algemene hiv-preventiestrategie, die het voortdurende consistente gebruik van condooms en een vermindering van het aantal seksuele partners omvat.
PrEP is niet bedoeld om afzonderlijk te worden gebruikt.
Sinds 2010 heeft een reeks grootschalige klinische onderzoeken aangetoond dat PrEP het risico op hiv-infecties kan verminderen bij mannen die seks hebben met mannen (MSM), heteroseksueel actieve volwassenen en gebruikers van injectiegeneesmiddelen (IDG’s). Naar aanleiding van het bewijsmateriaal is doorlopende tussentijdse begeleiding verstrekt door de Amerikaanse Centers for Disease Control and Protection (CDC).
Bewijs ter ondersteuning van PrEP
In 2010 heeft de iPrEx-studie the het gebruik van PrEP onder 2.499 seronegatieve MSM-hiv onderzocht. Uit de grote, meerlandenstudie bleek dat het dagelijkse orale gebruik van Truvada (tenofovir + emtricitabine) het risico op overdracht van HIV met 44% verminderde. Onder 51% van de deelnemers aan het onderzoek met detecteerbare niveaus van Truvada in het bloed – diegene die hun medicatie zoals voorgeschreven hadden ingenomen – was het risico op infectie met 68% verminderd. In navolging van de iPrEX-studie werden een aantal klinische onderzoeken opgezet om de effectiviteit van PrEP bij niet-geïnfecteerde, heteroseksuele mannen en vrouwen te onderzoeken.
De eerste van deze, de
TDF2-studie in Botswana, vond dat het dagelijkse orale gebruik van Truvada het transmissierisico met 62% reduceerde. Ondertussen onderzocht de
Partners PrEP-studie in Kenia en Oeganda het gebruik van twee verschillende medicatieregimes (Truvada voor de ene groep en tenofovir op zichzelf voor de andere) in serodiscordante, heteroseksuele paren waarin een partner HIV-negatief was en de andere was HIV-positief. Over het geheel genomen werd het risico verminderd met respectievelijk 75% en 67%.
In juni 2013 heeft de
Bangkok Tenofovir-studie de werkzaamheid van PrEP onderzocht op 2.413 IDU’s die vrijwillig waren ingeschreven bij klinieken voor drugsbehandeling in Bangkok. Resultaten van de proef toonden aan dat een dagelijkse orale dosis Truvada het risico met 49% verminderde bij de mannen en vrouwen in het onderzoek. In overeenstemming met eerder onderzoek, waren deelnemers die in staat waren therapietrouw te behouden, 74% minder graag geïnfecteerd. Lessen geleerd uit twee PrEP-tests mislukkingen
Temidden van het succes van deze studies waren twee zeer populaire trial mislukkingen. Beide zijn ontworpen om de effectiviteit van PrEP bij HIV-negatieve vrouwen te onderzoeken, een aanpak die is bedoeld om sociaal kwetsbare vrouwen te helpen.
Teleurstellend is dat zowel de
FEM-PrEP-studie in Kenia, Zuid-Afrika en Tanzania, en de VOICE Study in Zuid-Afrika, Oeganda en Zimbabwe werden stopgezet toen onderzoekers ontdekten dat deelnemers aan mondeling PrEP geen enkele bescherming tegen hiv hadden. Tussentijdse medicatiebewakingstests wezen uit dat minder dan 40% van de vrouwen het dagelijkse medicamenteuze regime volgde, met nog minder (12%) constante consistente tenofovirwaarden gedurende de duur van het onderzoek. Wat zowel de FEM-PrEP- als de VOICE-onderzoeken benadrukten, was een van de fundamentele uitdagingen van antiretrovirale therapie, namelijk de compromisloze relatie tussen therapietrouw en het vermogen van een individu om het gewenste resultaat te bereiken, in dit geval, het voorkomen van infectie. de iPrEx-studie, bijvoorbeeld, vonden onderzoekers dat deelnemers met minder dan 50% therapietrouw een kans van 84% hadden om geïnfecteerd te worden. Dit stond in schril contrast met degenen die hun pillen meer dan 90% van de tijd innamen, waarvan het risico werd teruggebracht tot 32%. Onderzoekers schatten dat als dezelfde groep elke pil zou nemen zoals aangegeven, het risico zou dalen tot 8% of minder.
Een willekeurige analyse uitgevoerd bij het identificeren van een aantal veel voorkomende ervaringen en / of opvattingen die waarschijnlijk invloed hebben gehad op de therapietrouw onder de deelnemers aan het onderzoek. Onder hen:
10% vreesde dat anderen zouden denken dat ze hiv hadden
15% werd verteld door iemand om de pillen niet te nemen, meestal een familielid
- 16% had te veel andere dingen om zich zorgen over te maken:
- 17% vond de pil te groot
- 28% had een laag risico op hiv
- 32% was van mening dat dagelijkse therapietrouw te moeilijk was
- Deze kwesties dienen alleen maar om het belang van therapietrouw te onderstrepen , evenals de reguliere monitoring van HIV-status, zwangerschapstoestand, therapietrouw, bijwerkingen en risicogedrag voor iedereen die op PrEP is geplaatst.
- Andere zorgen en uitdagingen
Naast therapietrouwbelemmeringen, hebben sommigen hun bezorgdheid geuit over de gedragsreacties van PrEP-specifiek of dit zal leiden tot hogere niveaus van onbeschermde seks en andere risicovolle gedragingen. Bewijs suggereert grotendeels dat dit niet het geval is.
In een gerandomiseerde studie van 24 maanden uitgevoerd in San Francisco, Boston en Atlanta bleek dat het gedragsrisico bij MSM afnam of ongewijzigd bleef na de start van PrEP. Vergelijkbare resultaten werden gezien in een kwalitatieve analyse van vrouwen op PrEP in Ghana.
Ondertussen zijn er andere zorgen geuit over de opkomst van resistent tegen hiv als gevolg van het gebruik van PrEP bij mensen zonder het te weten besmet met HIV. Vroege wiskundige modellering suggereert dat over een periode van 10 jaar in een hoge prevalentie (zoals sub-Sahara Afrika) ongeveer 9% van de nieuw geïnfecteerde mensen een bepaald niveau van overdraagbare geneesmiddelresistentie kan krijgen als gevolg van PrEP. De beste scenario’s voor cases / worstcases variëren van 2% tot wel 40%.
Daarentegen, in een omgeving met een ontwikkelde wereld, bepaalde één onderzoek (koppeling van gegevens van het Britse Collaborative HIV Cohort met de UK Drug Resistance Database) dat PrEP waarschijnlijk een "verwaarloosbare impact" zou hebben op de verspreiding van resistent HIV onder MSM, in het algemeen overwogen een risicogroep in veel ontwikkelde landen.
PrEP-aanbevelingen
De CDC heeft tussentijdse richtlijnen gegeven voor het gebruik van PrEP bij MSM, seksueel actieve heteroseksuele volwassenen en ID’s. Alvorens met PrEP te beginnen, zal de arts eerst bepalen of iemand in aanmerking komt voor:
Een hiv-test uitvoeren om een hiv-negatieve status te bevestigen
Testen op infectie als de persoon symptomen van acute seroconversie heeft of mogelijk hiv heeft gehad in de voorgaande maand (via onbeschermde seks of gedeelde naalden).
- Nagaan of de persoon een substantieel, doorlopend, hoog risico heeft om HIV te krijgen.
- Bevestigen dat de persoon een geschatte creatinineklaring heeft van meer dan 60 ml per minuut.
- Screening op hepatitis B (HBV) en SOA’s.
- Daarnaast zullen artsen beoordelen of een vrouw zwanger is of van plan is zwanger te worden. Hoewel er geen meldingen zijn dat baby’s die zijn blootgesteld aan Truvada zijn geschaad, is de veiligheid van het geneesmiddel nog niet volledig beoordeeld. Dat gezegd hebbende, de CDC beveelt PrEP niet aan voor vrouwen die borstvoeding geven.
- Bij bevestiging van het in aanmerking komen, wordt aan de persoon een eenmaal daagse dosis Truvada voorgeschreven. Risicoverminderingstherapie zou dan worden uitgevoerd (inclusief veiligere seksegeleiding voor ID’s om infectie door onbeschermde seks te voorkomen).
Over het algemeen zou het voorschrift niet langer dan 90 dagen zijn, maar alleen hernieuwbaar nadat HIV-tests bevestigen dat de persoon seronegatief blijft.
Bovendien moet een routine-SOA-screening tweemaal per jaar worden uitgevoerd, evenals een zwangerschapstest voor vrouwen. Serumcreatinine en creatinineklaring moeten ook worden gecontroleerd, idealiter met de eerste follow-up en daarna tweemaal per jaar daarna.
