Als iemand een beroerte heeft, hangt de beste behandeling (zowel acute therapie als therapie om een nieuwe beroerte te voorkomen) af van wat de beroerte heeft veroorzaakt. Het is dus van cruciaal belang voor artsen om de onderliggende oorzaak van een beroerte vast te leggen.
Helaas, tot 40 procent van de Amerikanen met een beroerte eindigt met de classificatie van cryptogene beroerte, wat betekent dat zelfs na een volledige medische evaluatie de oorzaak van hun beroerte onbekend blijft.
Zonder de oorzaak te kennen, kan de optimale behandeling van hun beroerte alleen worden gebaseerd op giswerk.
Al enige jaren proberen onderzoekers te begrijpen welke medische aandoeningen het meest waarschijnlijk beroertes veroorzaken zonder een duidelijke voetafdruk achter te laten, dat wil zeggen, welke medische condities de meeste kans hebben om cryptogene beroertes te produceren. De twee boosdoeners die de meeste aandacht hebben getrokken zijn patent foramen ovale (PFO) en atriale fibrillatie. Beslissen of een PFO waarschijnlijk de oorzaak is van een cryptogene beroerte, is moeilijk en controversieel gebleken.
Minder controversieel is het gevaar van atriale fibrillatie. Stroke, de meest gevreesde complicatie van atriale fibrillatie, komt maar al te vaak voor bij patiënten met deze aritmie. En het lijkt nu dat atriale fibrillatie een veel voorkomende oorzaak van cryptogene beroerte is dan we eerder beseften.
Atriale fibrillatie en cryptogene beroerte
Hoewel het vaak significante verschijnselen veroorzaakt (zoals hartkloppingen en duizeligheid), kunnen afleveringen van atriale fibrillatie ook optreden zonder dat er symptomen optreden. In deze gevallen hebben noch de patiënt noch de arts enig idee dat atriale fibrillatie optreedt. Het wordt nu steeds duidelijker dat dergelijke episodes van "subklinische" (dat wil zeggen, niet-herkende) atriale fibrillatie een belangrijke oorzaak van cryptogene beroerte zijn.
De CRYSTAL-AF studie, die probeerde te meten hoe vaak subklinisch atriaal fibrilleren mogelijk verantwoordelijk is voor cryptogene beroertes, keek naar 414 mensen die eerdere cryptogene beroertes hadden. Onderzoekers implanteerden een kleine, subcutane hartmonitor, het Reveal-apparaat (Medtronic, Inc.), waarmee ze het hartritme van een persoon tot drie jaar kunnen volgen.
Aan het einde van het onderzoek bleek 30 procent van de patiënten met geïmplanteerde hartmonitoren episodes te hebben van eerder onvermoede atriale fibrillatie. Daarentegen werden in een controlegroep van 220 patiënten waarvan de cryptogene beroertes werden geëvalueerd zonder een dergelijke langdurige cardiale monitoring, episodes van atriale fibrillatie geïdentificeerd in minder dan twee procent.
Dit suggereert twee nieuwe dingen over atriale fibrillatie en cryptogene beroerte. Ten eerste is subklinische atriale fibrillatie waarschijnlijk verantwoordelijk voor veel meer gevallen van cryptogene beroerte dan we eerder hadden geweten. En ten tweede kan langdurige hartbewaking nodig zijn om patiënten met dit probleem te identificeren. (De gemiddelde tijd dat de implanteerbare monitor op zijn plaats was in deze studie voordat atriale fibrillatie werd gedetecteerd, bedroeg 84 dagen.)
Deze studie bewijst zeker niet dat atriale fibrillatie verantwoordelijk was voor de cryptogene beroertes bij al deze patiënten, noch bewijst het dat gebruik van antistollingsmiddelen zouden hun resultaten verbeteren.
Gerandomiseerde uitkomstonderzoeken op lange termijn zijn nodig om deze zaken definitief te demonstreren. Maar we weten wel dat mensen met een cryptogene beroerte een hoog risico op recidiverende beroerte hebben, dat atriale fibrillatie het risico op een beroerte enorm verhoogt en dat antistollingstherapie het risico op een beroerte bij atriale fibrillatie aanzienlijk vermindert. Met deze feiten in gedachten, werd 97 procent van de patiënten in de CRYSTAL-AF-studie die geïdentificeerd werden als met subklinische atriale fibrillatie geplaatst door hun artsen op antistollingsmiddelen.
Lange-termijn hartmonitoring
Op basis van wat we vandaag kennen, zou cardiale monitoring op lange termijn op zijn minst overwogen moeten worden bij patiënten die een cryptogene beroerte hebben gehad, vooral als hun artsen hun behandelaanbeveling zouden wijzigen op basis van de uitkomst van een dergelijke monitoring .
Langdurige hartbewaking is redelijk haalbaar in de routinematige klinische praktijk. Draagbare hartmonitoren kunnen nu maximaal 30 dagen worden gebruikt, een bewakingsduur waarvan is aangetoond dat het een aanzienlijk deel van de patiënten met subklinische atriale fibrillatie identificeert. En op lange termijn implanteerbare hartmonitoren – degene die worden gebruikt in de CRYSTAL-AF-studie, evenals zeer kleine "volgende generatie" -modellen – zijn beschikbaar voor klinisch gebruik.
Als u of een geliefde een cryptogene beroerte heeft gehad en als uw arts uw therapie zou aanpassen afhankelijk van het al dan niet vaststellen van atriale fibrillatie, moet u met de arts praten over de mogelijkheid van langdurige hartbewaking.
