Een beoordeling van contracten met verzekeringsbetalers, ook gekend als managed care-contracten, biedt het medische kantoor de mogelijkheid om te bepalen of de providerovereenkomst is gesloten eerlijk, competitief en up-to-date. Een grondige analyse van uw managed care-contracten omvat contractvoorwaarden, factureringsrichtlijnen, betalingsovereenkomsten en andere relevante contractbepalingen.
Als u de huidige toestand van de managed care-contracten kent, kan het medische kantoor:
- Belangrijke beslissingen nemen over het wijzigen, vernieuwen, heronderhandelen of beëindigen van contracten
- Controleert eerdere claims om te bepalen of betalingen volgens contract worden betaald
- Identificeer eventuele discrepanties in de taal van het contract
De Essentials
Beheerde zorgcontracten identificeren en beschrijven minimaal zeven specifieke gebieden. Dit is waar je op moet letten tijdens je managed care-assessment.
- Termen en definities: Zorg ervoor dat alle termen en definities duidelijk, nauwkeurig en exact zijn. Wees alert op vaagheid en let speciaal op termen als gedekte diensten, noodtoestand en medisch noodzakelijke of medische noodzaak.
- Levering van diensten: Krijg een duidelijke en volledige lijst van wat wordt gedefinieerd als "Gedekte diensten". Sommige contracten geven niet duidelijk aan of definiëren wat de betaler als een overdekte service beschouwt en kan moeilijk te interpreteren zijn.
- Compensatie: Zodra de voorwaarden voor betalercompensatie zijn overeengekomen. Zorg ervoor dat het een duidelijk vergoedingsschema bevat, hoe de UCR (gebruikelijk, gebruikelijk en redelijk) is vastgesteld, facturerings- en coderingsrichtlijnen en -normen, en een redelijke termijn voor betalingstermijnen.
- Verplichtingen voor medische kantoren: Zorg ervoor dat de verplichtingen van medische kantoren worden vermeld overeenkomstig met staats- en federale wetten.
- Verplichtingen voor de Managed Care-organisatie: Er zijn drie relevante gebieden om in gedachten te houden wanneer u dit gedeelte doorneemt.
- Zorg ervoor dat het proces en de criteria voor credentialing specifiek en duidelijk zijn
- Identificeer eventuele programma’s voor kwaliteitsverbetering of andere initiatieven die de betaling kunnen beïnvloeden
- Houd het medische kantoor up-to-date en op de hoogte van de contactgegevens van de organisatie, waaronder adres en telefoonnummer. en website.
- Vertrouwelijkheid: De managed care-organisatie moet vertrouwelijke medische dossiers bijhouden, inclusief financiële gegevens in overeenstemming met nationale en federale wetten.
- Contractvoorwaarden en beëindiging: Voorwaarden moeten specifiek zijn en duidelijk worden gedefinieerd met een startdatum en een einddatum. Vermijd formuleringen die gebruikmaken van verlengingsdatums, of jaarlijks en jaarlijks. Ook moet het contract een overeengekomen kennisgeving van beëindiging vereisen als een van de partijen ervoor kiest om de overeenkomst te beëindigen of besluiten om de voorwaarden van het contract niet te verlengen.
Lees zorgvuldig alle bijlagen, wijzigingen of clausules in het contract om eventuele bewoordingen te identificeren die de dienstverlening van het medische kantoor of de vergoeding van geleverde diensten kunnen beperken.
Onderhandeling
Het onderhandelen van contracten voor managed care vereist uitgebreide kennis van het aanbestedingstraject.
Dit omvat over het algemeen vergoedingspercentages, effectieve en beëindigingsdata, richtlijnen voor het indienen van claims, betalingsvoorwaarden en andere contractbepalingen.
Overweeg het volgende voordat u probeert opnieuw over uw contract te onderhandelen:
- Voer een marktbeoordeling uit om de case-mix opnieuw te evalueren
- Vergelijk contracten om te bepalen of er geen sprake is van marktconcurrentie
- Neem een realistische benadering met betrekking tot betalingsmethoden
