Er zijn twee algemene benaderingen voor de behandeling van atriale fibrillatie:
- Probeer de atriale fibrillatie helemaal te verwijderen en een normaal hartritme te herstellen en te behouden (Lees over de strategie voor ritmebesturing)
- Sta toe dat atriale fibrillatie blijft bestaan tijdens het regelen van de hartslag (Lees meer over de strategie voor snelheidscontrole)
Met deze twee opties zou bijna iedereen, zonder iets te weten, de voorkeur geven aan de aanpak van de ritmecontrole.
In de praktijk blijkt deze aanpak echter vaak minder effectief en minder veilig te zijn dan de snelheidscontroleaanpak.
De reden waarom de strategie voor het beheersen van het ritme vaak een probleem is, is dat anti-aritmica vaak nodig zijn voor het herstellen en behouden van een normaal hartritme. Deze medicijnen zijn vaak relatief ineffectief, relatief toxisch of beide. (Merk op dat bij sommige patiënten het wegwerken van de atriale fibrillatie met een ablatieprocedure haalbaar is.)
Wat vooral aan de orde is bij antiaritmica, is hun unieke toxiciteit, waardoor ze vaak moeilijk en relatief riskant zijn om toe te dienen en te nemen. Er zijn twee algemene soorten toxiciteit die vaak worden gezien bij antiaritmica:
- De gebruikelijke soorten bijwerkingen die worden waargenomen bij veel geneesmiddelen, zoals allergieën, slapeloosheid, gastro-intestinale stoornissen, enz.
- Pro-aritmie, het grootste probleem met antiaritmica.
Pro-aritmie
"Pro-aritmie" betekent eenvoudigweg het veroorzaken van hartritmestoornissen. Dat wil zeggen, in plaats van aritmieën te elimineren, kunnen deze medicijnen deze daadwerkelijk produceren. Anti-aritmica werken door de elektrische eigenschappen van hartweefsel te veranderen. Het blijkt dat wanneer je die elektrische eigenschappen verandert, er twee verschillende dingen kunnen gebeuren – je zou aritmieën minder waarschijnlijk kunnen maken (wat het doel is), of je zou in plaats daarvan aritmie vaker kunnen voorkomen.
Erger nog, de soorten ritmestoornissen die met pro-aritmie worden geproduceerd (in tegenstelling tot de atriale fibrillatie zelf) kunnen fataal zijn. Daarom is er altijd een risico op het veroorzaken van levensbedreigende aritmieën, wat artsen en patiënten terughoudend zou maken om ze te gebruiken, tenzij ze echt nodig zijn.
Sommige geneesmiddelen veroorzaken vaker proaritmie dan andere en sommige patiënten hebben meer kans op proaritmie dan anderen. De waarschijnlijkheid van pro-aritmie met een bepaald medicijn bij een bepaalde patiënt moet in aanmerking worden genomen voordat deze geneesmiddelen worden voorgeschreven.
Behandeling van boezemfibrilleren
Zes antiaritmica worden vaak gebruikt om atriale fibrillatie te behandelen: propafenon (rhythmol), flecaïnide (Tambocor), sotalol (betapace), dofetilide (Tikosyn), amiodaron (cordarone) en dronedarone (Multaq). Voor iedereen die deze geneesmiddelen gebruikt, moet de behandeling zorgvuldig worden geïndividualiseerd om het risico op toxiciteit te minimaliseren, maar de volgende generalisaties kunnen worden gemaakt:
- Rhythmol en Tambocor worden relatief goed verdragen zolang ze geen proaritmieën veroorzaken. Bij patiënten die jong en gezond zijn, geen onderliggende hartaandoening hebben en een zeer laag risico hebben om een hartaandoening te ontwikkelen, veroorzaken ze ook erg weinig pro-aritmie. En bij deze patiënten kunnen ze een goede keuze zijn om te proberen een normaal ritme te herstellen bij patiënten met atriale fibrillatie. Ze worden als matig effectief beschouwd. Bij patiënten met een type onderliggende hartaandoening of met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een hartaandoening, is het echter waarschijnlijk dat deze geneesmiddelen levensbedreigende pro-aritmieën veroorzaken en altijd moeten worden vermeden.
- Betapace en Tikosyn worden ook relatief goed verdragen, zolang ze geen pro-aritmie veroorzaken. Deze geneesmiddelen kunnen echter bij iedereen proharitmie veroorzaken en er moeten zorgvuldige voorzorgsmaatregelen worden genomen door artsen om het risico te minimaliseren. Inderdaad, in het geval van Tikosyn heeft de FDA verklaard dat artsen een speciale training moeten volgen voordat ze dit medicijn mogen toedienen. Deze geneesmiddelen zijn matig effectief bij het beheersen van atriale fibrillatie.
- Cordarone is een echt uniek antiaritmisch medicijn. Hoewel het effectiever is dan enig ander medicijn bij de behandeling van atriale fibrillatie, en hoewel het relatief weinig pro-aritmieën veroorzaakt, is het zeer waarschijnlijk dat het andere bijwerkingen veroorzaakt die behoorlijk significant en zelfs levensbedreigend kunnen zijn. Dientengevolge moet Cordarone zoveel mogelijk worden vermeden. Wanneer het wordt gebruikt, moet zorgvuldige controle worden uitgevoerd op toxiciteit zolang de patiënt het medicijn neemt en gedurende enkele maanden nadat het medicijn is gestopt. Je kunt hier meer lezen over de unieke aspecten van Cordarone.
- Multaq is een neef van Cordarone en werd ontwikkeld met de hoop dat het net zo effectief zou zijn als Cordarone zonder de toxiciteit. Maar hoewel Multaq inderdaad veel minder toxisch is dan Cordarone, is het niet zo effectief in het beheersen van atriale fibrillatie. Multaq kan ook niet worden gebruikt bij mensen die hartfalen hebben gehad. Hier is meer informatie over het gebruik van Multaq bij de behandeling van atriale fibrillatie.
De bottom line
Het moet duidelijk zijn dat het behandelen van atriale fibrillatie met antiaritmica – dat wil zeggen, de strategie om te proberen een normaal ritme te herstellen en te behouden – zeer problematisch kan zijn. Om deze reden, toegevoegd aan het feit dat klinische studies geen algemeen voordeel hebben getoond voor deze behandelstrategie, is het beter voor patiënten om anti-aritmische geneesmiddelen helemaal te vermijden en in plaats daarvan te kiezen voor een snelheidsbeheersingsbehandelingsstrategie.
