In de meeste prehospitale medische noodhulpsystemen rond de Verenigde Staten zijn er twee opties voor directe behandeling van symptomatische bradycardie die beschikbaar zijn voor paramedici: transcutane stimulatie (TCP) of de intraveneuze toediening van atropinesulfaat. In veel systemen is er discussie over welke behandelingsmodaliteit de voorkeur heeft. Dit is een goed voorbeeld van de manier waarop evidence-based geneeskunde tussen behandelingen wisselt voor sommige aandoeningen op basis van de hoeveelheid gegevens die zich aan de ene of de andere kant van het debat opbouwt.
Symptomatische bradycardie
Bradycardie (trage hartslag) wordt meestal gedefinieerd als een pulsfrequentie van minder dan 50 slagen per minuut (BPM). We maken ons zorgen wanneer een patiënt met bradycardie symptomen heeft die kunnen worden veroorzaakt door de trage polsfrequentie – of – de patiënt heeft symptomen die worden veroorzaakt door hetzelfde ding dat de bradycardie veroorzaakt. Hoe dan ook, de patiënt zou symptomatische bradycardie hebben. Symptomen die gepaard gaan met bradycardie en die als significant worden beschouwd, zijn onder meer:
- Hypotensie (lage bloeddruk)
- Borstpijn
- Kortademigheid
- Duizeligheid
- Syncope
- Verwarring
Sommige mensen, met name duursporters, kunnen rusthartfrequenties hebben die langzamer zijn dan 50 BPM en terwijl dat technisch gezien een bradycardie is, komt het zonder symptomen (asymptomatisch).
Onstabiel of stabiel Symptomatische bradycardie
Deze symptomen kunnen in twee categorieën worden verdeeld: hemodynamisch onstabiel versus hemodynamisch stabiel. Hemodynamisch onstabiele bradycardieën verwijzen naar die welke leiden tot een verlies van perfusie en gaan gepaard met hypotensie of symptomen die een tekort aan hersenperfusie vertonen (duizeligheid, syncope en verwarring).
Meestal zijn deze symptomen een gevolg van de bradycardie, dus het oplossen van de bradycardie kan de symptomen verhelpen.
Borstpijn en kortademigheid kunnen gepaard gaan met hemodynamisch stabiele of onstabiele bradycardie. Bij onstabiele bradycardie kan het ontbreken van perfusie de oorzaak zijn van pijn op de borst of kortademigheid.
Bij stabiele bradycardie kunnen andere hartaandoeningen leiden tot zowel de symptomen als de bradycardie. Sommige medische hulpdiensten beschouwen bradycardie stabiel als de enige bijbehorende symptomen pijn op de borst of kortademigheid zijn. Andere systemen beschouwen het als onstabiel. Paramedici moeten altijd hun lokale protocollen volgen.
Atrioventriculair blok (AVB)
Sommige bradycardie kan het gevolg zijn van slechte geleiding door de atrioventriculaire (AV) knoop, die de impuls overdraagt die het hart laat samentrekken van de boezems (bovenste twee kamers) naar de ventrikels (onderste twee kamers). Het AV-knooppunt zorgt voor een minuscule pauze in de geleiding van de impuls om tijd te geven voor bloed dat uit de boezems wordt geperst en de ventrikels volledig te vullen. Na de pauze wordt de impuls door de bundel van His gestuurd en door naar de Purkinje-vezels, waar het de ventrikels doet samentrekken en bloed in de slagaders (de pols) duwen. Hartblokken (een andere term voor AVB) zijn er in drie graden.
Eerstegraads AVB verhoogt gewoon de natuurlijke pauze die het AV-knooppunt zou moeten creëren. Een eerste graad AVB heeft niet veel of geen effect op de hartslag. De snelheid wordt in dit geval nog steeds bepaald door de sinusknoop in het linkeratrium.
De meeste blokken van de eerste graad worden als ongevaarlijk beschouwd.
Er zijn twee soorten tweedegraads AVB:
- Tweede graad Type I (ook bekend als Wenckebach) is een progressieve vertraging van de geleiding door de AV-knoop totdat een impuls niet doorkomt van de boezems naar de ventrikels. Zodra dat gebeurt, start de geleiding sneller en vertraagt dan geleidelijk weer. Als de verlaagde impulsen vaak genoeg voorkomen, kan deze de BPM verlagen tot minder dan 50. Bijvoorbeeld als een patiënt AVB van het type 1 heeft en elke derde hartslag niet gebeurt maar de sinusknoop 70 impulsen per minuut verzendt, de resulterende pulsfrequentie is 46 per minuut.
- Tweede graad Type II is niet progressief zoals Type I, maar het leidt er wel steeds toe dat sommige impulsen niet worden uitgevoerd via het AV-knooppunt en een gemiste slag. De gemiste beats kunnen in een patroon of op een willekeurige manier gebeuren. Hoe dan ook, het verlies van voldoende slagen per minuut kan ervoor zorgen dat de puls minder dan 50 BPM is en als bradycardie wordt beschouwd.
Derde graad AVB(ook wel complete AVB of volledig hartblokgenoemd) doet zich voor wanneer impulsen helemaal niet door het AV-knooppunt lijken te komen. In dit geval slaan de atria tegen de trommel van de sinusknoop, maar de kamers doen hun eigen ding. De ventrikels, die geen snellere pacemaker hebben om te volgen, zullen ergens tussen de 20 en 40 BPM verslaan, genoeg langzaam genoeg om als bradycardie te worden beschouwd. Ondanks dat het een volledig blok wordt genoemd, kan AVB tijdens AVB van de derde graad nog steeds via het AV-knooppunt geleiden. Als de geleiding te traag is, wachten de kamers niet om te zien of er iets doorkomt en gedragen ze zich hetzelfde als wanneer de geleiding volledig geblokkeerd zou zijn. Deze nuance is erg belangrijk bij het bespreken of atropine überhaupt moet worden gebruikt voor complete hartblokken.
Behandeling van symptomatische bradycardie
Stabiele bradycardie wordt aangepakt door de onderliggende oorzaak van de bradycardie te behandelen. Als het gerelateerd is aan een acuut myocardiaal infarct (AMI), zou het behandelen van de AMI een positief effect moeten hebben op de bradycardie. Als het medicatiegerelateerd is, moet het verwijderen of aanpassen van de medicatie helpen.
Onstabiele bradycardie moet direct worden behandeld. Niet-behandeld, kan hemodynamisch onstabiele bradycardie uit de hand lopen – het gebrek aan perfusie kan de cardiale doorbloeding verder beïnvloeden. Verminderde perfusie in de hersenen kan leiden tot beroertes, duizeligheid of verwarring.
Er zijn drie manieren om onstabiele symptomatische bradycardie te behandelen: verhoog de bloeddruk (en dus perfusie) door het vloeistofvolume in het cardiovasculaire systeem te verhogen, perifere bloedvaten te vernauwen om bloed naar vitale organen te duwen of de hartslag te verhogen. De meest succesvolle behandeling gebruikt een combinatie van alle drie.
Een bolus IV-infuus kan de bloeddruk helpen verhogen en de perfusie verbeteren. Sympathicomimetische geneesmiddelen, zoals dopamine, kunnen helpen om bloed weg te leiden van de periferie en de druk op de kern te concentreren, met name de hersenen en het hart. Sympathicomimetische geneesmiddelen kunnen ook helpen de hartslag te verhogen, wat de meest directe behandeling is die mogelijk is. In de meeste gevallen zullen significante verhogingen van de hartfrequentie alleen worden bereikt door toediening van atropinesulfaat of therapeutische stimulatie.
En nu het debat.
Atropine of transcutane stimulatie
De American Heart Association beveelt atropinesulfaat aan als de eerste behandelingslijn voor symptomatische bradycardie, ongeacht of dit te wijten is aan AVB of niet. Hier komt de nuance van complete hartblokken bij. Algemeen wordt aangenomen dat atropine de geleiding via de AV-knoop verbetert, maar dat het niets zal doen voor een echt volledig hartblok.
Ongeveer in de tijd dat transcutane stimulatie (het vermogen om tijdelijk een elektrische pacemaker extern met behulp van zelfklevende pleisters op de borst en / of rug aan te brengen) beschikbaar kwam voor paramedici in het veld, begon het gebruik van atropine te worden aangevochten. Er zijn verschillende redenen opgegeven. De meest voorkomende reden is dat atropine het zuurstofgebruik in de hartspier verhoogt, wat een AMI zou kunnen verergeren. De op één na meest voorkomende reden is dat atropine geen invloed heeft op complete hartblokken.
Geen van deze redenen kan echter worden gecontroleerd. Er is geen gepubliceerd bewijs dat atropine, wanneer het wordt toegediend voor symptomatische bradycardie, een myocardinfarct verergert. Bovendien is complete AVB een uiterst zeldzame aandoening die relatief eenvoudig te identificeren is via ECG. Zelfs als een AVB van de derde graad verkeerd geïdentificeerd of onduidelijk is en atropine wordt toegediend, zal in het slechtste geval de hartslag niet veranderen en in het beste geval zal er enige verbetering zijn.
De terughoudendheid om atropine te gebruiken wordt verergerd door de overtuiging dat transcutane stimulatie gemakkelijk toe te passen is in de preklinische omgeving en dat het een goedaardige behandeling is met weinig bijwerkingen. In de praktijk wordt TCP vaak verkeerd toegepast door paramedici en patiënten hebben niet altijd positieve resultaten, zelfs wanneer de paramedicus gelooft dat de pacemaker "capturing" is (resulterend in ventriculaire contractie en een puls voor elke gestimuleerde impuls). Het gebruik van TCP is een vaardigheid met hoge scherpte en lage frequenties, met een aanzienlijk potentieel voor onjuiste toepassing.
Bottom Line: Medicine Before Edison
In het ezelsbruggetje op het gebied van spoedeisende medische hulp is dit debat vaak gesteld over het gebruik van Edison (elektriciteit) of medicijnen (atropine) bij de behandeling van onstabiele bradycardie. Een vergelijkbare discussie – zonder het debatgedeelte – bestaat in het gebruik van Edison of medicijnen voor onstabiele tachycardie.
Het beste om te onthouden is om de American Heart Association te volgen en atropine een kans te geven. Er zijn aanwijzingen dat dit de patiënt niet zal schaden. Als atropine gaat werken, werkt het meestal binnen een minuut na toediening. Als, twee doses en twee minuten later, atropine de truc niet heeft gedaan, dan is het tijd om over te gaan naar TCP.
