Een zorgaanbieder is een persoon of bedrijf die een gezondheidszorgdienst voor u biedt. Met andere woorden, uw zorgverlener zorgt voor u. De term ‘zorgaanbieder’ wordt soms ten onrechte gebruikt om naar een ziekteverzekeringsplan te verwijzen, maar de ziektekostenverzekering is anders dan de gezondheidszorg.
Wie zijn zorgaanbieders?
De zorgverlener waarmee u waarschijnlijk het meest vertrouwd bent, is uw PCP of huisarts.
Maar er zijn verschillende soorten zorgverleners. Elke vorm van gezondheidszorg die u mogelijk nodig heeft, wordt verstrekt door een bepaald type zorgaanbieder.
Hier zijn enkele niet-medische voorbeelden van zorgverleners:
De fysiotherapeut die u helpt te herstellen van uw knieblessure.
- Het thuiszorgbedrijf dat uw bezoekverpleegkundige voorziet.
- Het bedrijf in duurzame medische apparatuur dat zuurstof of uw rolstoel thuis levert.
- Je apotheek.
- Het laboratorium dat uw bloedonderzoek meetrekt en verwerkt.
- De imaging-faciliteit die uw mammogrammen, röntgenfoto’s en MRI-scans uitvoert.
- De logopedist die met u werkt om ervoor te zorgen dat u voedsel veilig kunt inslikken na een beroerte.
- De polikliniek voor ambulante chirurgie waar u uw colonoscopie had laten doen.
- Het gespecialiseerde laboratorium dat uw DNA-test uitvoert.
- Het spoedeisende zorgcentrum of de inloopkliniek in uw buurtwinkelcentrum.
- Waarom het belangrijk is
Naast uw persoonlijke voorkeuren over welke providers u liever voor u heeft gezorgd, is uw keuze van providers van belang om financiële en verzekeringsredenen.
De meeste zorgplannen hebben providernetwerken. Deze netwerken zijn groepen van aanbieders die hebben ingestemd om diensten te verlenen aan de leden van het gezondheidsplan tegen een gereduceerd tarief en die hebben voldaan aan de kwaliteitsnormen die door uw verzekeraar worden vereist. Uw zorgplan geeft er de voorkeur aan dat u de providers in het netwerk gebruikt in plaats van externe providers te gebruiken.
HMO’s en EPO’s betalen in feite niet voor diensten die u krijgt van een zorgaanbieder buiten het netwerk, behalve in verzachtende omstandigheden. PPO’s, en in mindere mate POS-zorgplannen, zullen meestal betalen voor zorg die wordt geboden door buiten het netwerk opererende aanbieders. Ze stimuleren u echter om uw zorg van hun in-netwerkaanbieders te ontvangen door u een hogere vergoeding of co-assurantie aan te rekenen wanneer u een provider buiten het netwerk gebruikt.
Als u van uw arts of andere zorgverlener houdt, maar niet binnen het netwerk van uw gezondheidsplan bent, hebt u opties. Tijdens uw volgende open inschrijving kunt u overschakelen naar een zorgplan waarin ze zijn opgenomen in hun netwerk.
U kunt ook een beroep doen op uw zorgplan met het verzoek om zorg te verlenen die u krijgt van deze niet-netwerkaanbieder alsof het zorg binnen het netwerk was. Uw gezondheidsplan is mogelijk bereid om dit te doen als u zich in het midden bevindt van een complex behandelingsregime dat door deze zorgverlener wordt beheerd of beheerd.
Een andere reden dat uw plan dit mogelijk zou maken, is als u het plan kunt laten zien waarom uw provider een betere keuze is voor deze service dan een provider binnen het netwerk. Hebt u bijvoorbeeld kwaliteitsgegevens waaruit blijkt dat deze chirurg een aanzienlijk lager aantal complicaties na de operatie heeft dan de chirurg in het netwerk?
Kunt u aantonen dat deze chirurg aanzienlijk meer ervaring heeft met het uitvoeren van uw zeldzame en ingewikkelde procedure? Als de chirurg in het netwerk alleen de procedure heeft uitgevoerd die u zes keer nodig heeft, maar uw chirurg buiten het netwerk dit twee keer per week gedurende tien jaar heeft gedaan, kunt u uw verzekeraar overtuigen.
Als u uw gezondheidsplan kunt overtuigen dat u op de lange termijn geld kunt besparen met het gebruik van deze aanbieder buiten het netwerk, kunt u mogelijk uw beroep winnen.
Als u het brede scala aan providers begrijpt, kunt u verrassingsevenwichtsrekeningen vermijden
Verrassingsbalansrekeningen gebeuren wanneer een patiënt wordt behandeld in een netwerkfaciliteit, maar een behandeling of services van een niet-netwerkaanbieder ontvangt.
U kunt bijvoorbeeld een knieoperatie ondergaan in een ziekenhuis in het netwerk van uw gezondheidsplan en later ontdekken dat de leverancier van duurzame medische apparatuur die door het ziekenhuis wordt gebruikt, niet is gecontracteerd met uw verzekeringsplan.
Dus naast het maximale out-of-pocket-maximum van uw gezondheidsplan, kunt u ook buiten de netwerkkosten betalen voor de kniebrace en krukken, rollator of rolstoel waarmee u eindigt na de chirurgie.
Hoe meer u weet over het aanbod van zorgverleners, hoe beter u voorbereid bent, in ieder geval in niet-spoedeisende situaties. Sommige staten hebben wetten aangenomen om de blootstelling van patiënten aan saldibalans te beperken in situaties waarin sommige aanbieders van een bepaalde faciliteit geen deel uitmaken van de verzekeringsnetwerken waarmee de faciliteit contracten afsluit.
Maar in het algemeen, hoe meer vragen je van tevoren stelt, hoe beter je zult zijn. Informeer u over de deelname aan het verzekeringsnetwerk van aanbieders die u mogelijk behandelen – direct of indirect, zoals het geval zou zijn met duurzame medische apparatuur, radiologen en laboratoria. Vraag het ziekenhuis of de kliniek of er in elk geval een provideroptie in het netwerk is en geef aan dat u in-netwerkproviders wilt gebruiken – houd er rekening mee dat ‘provider’ veel verder gaat dan de arts die toezicht houdt op uw zorg.
