Redenen voor weigering van ziektekostenverzekering en wat u moet doen

Een ontzegging van een zorgverzekering gebeurt wanneer uw zorgverzekeringsmaatschappij weigert te betalen voor iets.

Ook wel bekend als een claimweigering, kan uw verzekeraar weigeren te betalen voor een behandeling, test of procedure nadat u het hebt gedaan of terwijl u een pre-autorisatie aanvraagt voordat u de gezondheidszorg hebt ontvangen.

Waarom zorgverzekeraars weigeringen uiten

Er zijn letterlijk honderden redenen waarom een zorgplan de betaling voor een zorgdienst zou kunnen weigeren.

Sommige redenen zijn eenvoudig en relatief gemakkelijk te herstellen, sommige zijn moeilijker aan te pakken.

Veel voorkomende redenen voor weigering van een zorgverzekering zijn:

Papierverwarring. Uw spreekkamer heeft bijvoorbeeld een claim ingediend voor John Q. Public, maar uw verzekeraar heeft u vermeld als John O. Public.
De verzekeraar is van mening dat de gevraagde dienst medisch niet noodzakelijk is. Hier zijn twee mogelijke redenen voor:

U hebt de gevraagde service echt niet nodig.
U hebt de dienst nodig, maar u hebt uw zorgverzekeraar daar niet van overtuigd. Misschien moet u meer informatie geven over waarom u de gevraagde service nodig hebt.

De verzekeraar wil eerst dat u een andere, meestal minder dure, optie uitprobeert. In dit geval wordt de aangevraagde service vaak goedgekeurd als u eerst de goedkopere optie probeert en deze niet werkt.
De gevraagde service is geen gedekt voordeel. Dit is gebruikelijk voor zaken als cosmetische chirurgie of behandelingen die niet zijn goedgekeurd door de FDA.

Uw gezondheidsplan keurt de service niet goed als deze door die specifieke zorgaanbieder is verstrekt, maar keurt de service goed als u een andere provider gebruikt. In dit geval kan de service worden goedgekeurd als u een andere zorgaanbieder kiest. U kunt ook proberen de verzekeringsmaatschappij ervan te overtuigen dat de door u gekozen provider de enige aanbieder is die deze service kan leveren.

Onvoldoende informatie verstrekt bij het claim- of pre-autorisatieverzoek. U hebt bijvoorbeeld een MRI van uw voet aangevraagd, maar het kantoor van uw arts heeft geen informatie verzonden over wat er mis was met uw voet.
U hebt de regels niet gevolgd. Laten we zeggen dat uw gezondheidsplan vereist dat u een pre-autorisatie krijgt voor een bepaalde niet-noodtoestandstest. U laat de test uitvoeren zonder vooraf toestemming te krijgen van uw verzekeraar. Uw verzekeraar heeft het recht om betaling voor die test te weigeren, zelfs als u het echt nodig had omdat u de regels van het gezondheidsplan niet volgde.

Wat te doen over een weigering

Of uw gezondheidsplan een claim voor een service die u al heeft ontvangen, weigert of een pre-autorisatieverzoek afwijst, het krijgen van een weigering is frustrerend. Als u een ontkenning van de pre-autorisatie krijgt, denkt u misschien dat u verboden bent om de behandeling, test of procedure te krijgen. Denk nog eens na.

Een ontkenning betekent niet dat u die specifieke gezondheidszorg niet mag hebben. In plaats daarvan betekent dit alleen dat uw verzekeraar er niet voor zal betalen. Als u bereid bent om het zelf te betalen, kunt u de gezondheidszorg zonder verdere vertraging gebruiken.

Als je het je niet kunt veroorloven om uit eigen zak te betalen, of als je het liever niet doet, wil je misschien de oorzaak van de weigering bekijken om te zien of je het kunt vernietigen.

Dit proces wordt een ontkenning genoemd.

Alle gezondheidsplannen hebben een proces voor aansprekende weigeringen. Dat proces wordt uiteengezet in de informatie die u ontvangt wanneer u op de hoogte wordt gesteld dat uw claim of pre-autorisatieverzoek is afgewezen. Volg het beroepsproces van je gezondheidsplan zorgvuldig. Houd goed bij van elke stap die je hebt gezet, wanneer je deze hebt genomen en met wie je hebt gesproken als je dingen aan de telefoon doet.

Als u het probleem niet kunt oplossen door intern te werken binnen uw gezondheidsplan, kunt u een externe beoordeling van de weigering aanvragen. Dit betekent dat een overheidsinstantie of een andere neutrale derde partij uw ontkenning van de vordering zal beoordelen.