Medicaid is een gezamenlijk gefinancierd staats- en federaal programma dat helpt bij de medische kosten van personen met een beperkt inkomen. Medicaid-ontvangers zijn onder meer volwassenen met een laag inkomen, kinderen en personen met bepaalde soorten handicaps. Hoewel veel mensen die Medicaid-voordelen ontvangen geen andere verzekering hebben, zijn er naast Medicaid ook mensen die een andere verzekeringsbetaler hebben, zoals door de werkgever gesponsorde verzekering of Medicare.
Als er een andere betaler bestaat, is Medicaid altijd de laatste laatste betaler. Dit betekent eenvoudigweg dat Medicaid altijd het laatst betaalt wanneer een andere verzekering aanwezig is. Dit wordt ook aansprakelijkheid door derden (TPL) genoemd, waarbij de andere betaler de derde partij is die aansprakelijk is voor de dekking. De andere twee partijen zijn de patiënt en Medicaid.
Primaire verzekering – Aansprakelijkheid door derden en Medicaid
Een medisch kantoor of andere zorgaanbieder kan Medicaid een vergoeding vragen voor vergoeding van diensten. Dit kan ertoe leiden dat een weigering wordt teruggegeven aan de aanbieder die hen adviseert de primaire verzekering te factureren. Dit gebeurt omdat Medicaid heeft geregistreerd dat de ontvanger een andere verzekering heeft.
Ontvangers zijn verplicht om Medicaid op de hoogte te houden van alle informatie over de zorgverzekering. Aanbieders zijn ook verantwoordelijk voor het melden van Medicaid aan een verzekering van derden die zij te weten komen, evenals aan Medicaid op de hoogte te brengen van betalingen van derden die zij namens de ontvanger ontvangen.
Een dokterspraktijk vraagt bijvoorbeeld aan een patiënt bij elk bezoek een lijst op te stellen van de zorgverzekeraars die hun claim kunnen dekken. Als de patiënt antwoordt dat hij zich heeft aangemeld bij Acme Health Care, is dit te melden aan Medicaid. Het kantoor van de dokter moet de claim naar Acme sturen en niet naar Medicaid.
Medicaid-instanties van de staat zijn verplicht om claims af te wijzen als er sprake is van wettelijke aansprakelijkheid indien zij een claim ontvangen zonder documentatie van de primaire verzekeringsuitkering. Aanvullende verzekeringsdekking is niet alleen beperkt tot Medicare en ziekteverzekering. Het verwijst ook naar de aansprakelijkheidsverzekering als gevolg van ongevallen met motorvoertuigen en werkgerelateerde verwondingen of ziekte.
Medicaid Betalingen met Aansprakelijkheid door derden
In gevallen waarin er sprake is van wettelijke aansprakelijkheid, indien het Medicaid-toegestane bedrag voor de geleverde dienst groter is dan de betaling door derden, betaalt Medicaid het verschil tot het toegestane bedrag van Medicaid. Echter, in gevallen dat de betaling door derden meer is dan wat Medicaid toestaat, maakt Medicaid een "nulbetaling". Dit betekent dat de aanbieder de primaire verzekeringsuitbetaling als volledige betaling moet accepteren en de patiënt niet in rekening mag brengen.
Het toegestane Medicaid-bedrag voor een procedure is bijvoorbeeld $ 500. Als de externe verzekeraar slechts $ 400 betaalt, betaalt Medicaid de resterende $ 100. Als de derde partij echter $ 500 of meer betaalt, betaalt Medicaid een nulbetaling. Dit bedrag zou anders uit de zak van de patiënt moeten komen.
Ontkenningen kunnen nog optreden
Het is belangrijk om in gedachten te houden dat Medicaid geen verzekeraar is.
Medicaid is een programma dat medische betalingen namens de ontvanger verricht. Als de aanbieder of ontvanger niet voldoet aan enige ziekteverzekeringseisen die resulteert in een geweigerde betaling, kan Medicaid dit ook weigeren vanwege niet-naleving.
Medicaid is door de overheid gereguleerd. Daarom heeft elke staat zijn eigen factureringsvereisten. Billers moeten in hun eigen staat contact opnemen met het Medicaid-programma om specifieke factureringsinformatie te vinden.
Merk op dat Medicaid is uitgebreid op grond van de Affordable Care Act, waardoor de vereisten voor in aanmerking komen en de hoeveelheid financiering die elke staat ontvangt, worden gewijzigd. Vanaf 2016 waren er nog steeds 19 staten die zich niet aan deze uitbreiding hebben gehouden.
