Toen de prostaatspecifieke antigeen (PSA) bloedtest in 1994 werd goedgekeurd als screeninginstrument voor de vroege detectie van prostaatkanker, werd het geprezen als een medische doorbraak die ontelbare levens zou redden.
Vóór die tijd had het ontbreken van een systematische detectiemethode tot gevolg gehad dat prostaatkanker vaak pas werd gediagnosticeerd nadat het zich had verspreid naar andere delen van het lichaam, waardoor de kans aanzienlijk groter was dat het dodelijk zou zijn.
In elk jaar sinds de introductie van de PSA-test is de sterfte aan prostaatkanker gedaald en zijn gevallen van gevorderde prostaatkanker op het moment van diagnose met 75 procent gedaald.
Verwarring en controverse
Klinkt als een succesverhaal, toch?
Maar amper een generatie later is de PSA-test het onderwerp van veel verwarring en controverse. Het heeft een onvoldoende behaald van een panel van deskundigen voor medische onderzoeken dat het routinegebruik heeft aanbevolen en het lijkt bij veel artsen en patiënten uit de gunst te zijn geraakt.
Dat is grotendeels gebeurd omdat PSA te veel lichte kankers vindt die niet schadelijk zijn, onnodig veel mannen blootstelt aan de zorgen, kosten en mogelijke complicaties van de behandeling van kanker.
Hoe zijn we hier terecht gekomen en welke rol heeft PSA bij screening op prostaatkanker? Is de test nog steeds de moeite waard?
Correct gebruik
Het korte antwoord op die laatste vraag is ja.
De PSA-test kan waardevolle informatie bieden wanneer deze op de juiste manier wordt gebruikt.
Terwijl ik en andere urologen de zorgen delen over het overdrijven van niet-dodelijke prostaatkanker, denken velen van ons dat de kritiek op de PSA-test overdreven is.
Als de toets op een rationele manier wordt gebruikt, heeft deze nog steeds waarde. Om te begrijpen wat ik bedoel, laten we een beetje terugvallen en onderzoeken wat leidde tot onze huidige situatie.
Indolente vormen van kanker
Allereerst is het belangrijk om te weten dat niet alle prostaatkankers hetzelfde zijn.
Veel tumoren groeien erg langzaam of helemaal niet en veroorzaken weinig of geen symptomen. Dit soort tumoren worden indolent genoemd.
Omdat prostaatkanker voornamelijk voorkomt bij oudere mannen – de gemiddelde leeftijd bij diagnose is 66 – en omdat behandeling met chirurgie en bestraling ongewenste bijwerkingen kan hebben, zoals impotentie of incontinentie, is het logische ding om te doen in deze langzaam groeiende gevallen gewoon om dingen in de gaten te houden. De medische term hiervoor is actief toezicht, wat betekent periodieke controles en herevaluatie van de agressiviteit van kanker.
Bijna 100 procent van de patiënten bij wie de kanker zich niet buiten hun prostaat heeft verspreid, woont minstens vijf jaar na de diagnose. Anders gezegd, de tijd die een indolente prostaattumor nodig zou hebben om verder te gaan en schade te veroorzaken bij deze patiënten, is vaak langer dan hun resterende levensduur.
Agressieve kankers
Andere prostaatkankers zijn echter agressief, snelgroeiend en mogelijk dodelijk. Ze vereisen een tijdige behandeling. Hoe eerder ze worden gedetecteerd, hoe groter de kansen op succes.
Patiënten bij wie de kanker nog steeds relatief in de prostaat en nabijgelegen weefsels aanwezig is bij de diagnose, zijn bijna zeker in vijf jaar levend.
Maar degenen van wie prostaatkanker zich heeft verspreid naar verre lymfeklieren, botten of andere organen hebben een magere 29-procent overlevingskans van vijf jaar.
U kunt dus zien waarom vroege detectie belangrijk is. Maar het is slechts de helft van de strijd. Het kunnen voorspellen van het verloop van de prostaatkanker van een patiënt – weten of het de langzaam groeiende, niet-actie-vereiste soort is, de agressieve, snelverspreidende soort, of iets daartussenin, is ook cruciaal.
De vistest verbeteren
Gedurende het grootste deel van de 20 e eeuw waren de enige prostaatkankerscreeningstools die artsen hadden, hun gesmeerde, met rubber gehandschoende wijsvinger, het gevreesde digitale rectale onderzoek of DRE.Het orgel zoeken op tekenen van vergroting of knobbels gaf een indicatie of er een tumor aanwezig was. Maar het was niet definitief, het was zeker niet comfortabel en het kon geen informatie geven over de mogelijke koers van kanker. Voor die bepaling werden biopsie van een chirurgisch weefsel en andere follow-uptests gebruikt. Zoals je je kunt voorstellen, was tegen de tijd dat een prostaattumor groot genoeg was om te worden gevoeld, deze waarschijnlijk behoorlijk vergevorderd, wat betekende dat het waarschijnlijk niet te genezen was. De DRE was nauwelijks een ideale methode voor vroegtijdige detectie.
Toen kwam de PSA-test. Het detecteert de hoeveelheid van een eiwit genaamd het prostaatspecifieke antigeen dat wordt geproduceerd door de cellen van de prostaat en circuleert in de bloedbaan.
Het PSA-niveau is vaak verhoogd bij mannen met prostaatkanker. De combinatie van de DRE- en PSA-test verbeterde ons vermogen om prostaattumoren vroeg te vangen dramatisch.
De nadelen van PSA omvatten overdiagnose
Maar de PSA-test heeft ook een aantal nadelen.
Ten eerste kunnen andere dingen naast prostaatkanker ervoor zorgen dat de PSA-waarden stijgen – niet-kankerachtige aandoeningen zoals prostaatontsteking of de vergroting die optreedt bij veroudering, bijvoorbeeld. Ten tweede is er geen duidelijk "normaal" PSA-niveau. Veel mannen met een hoog PSA-resultaat hebben niet echt prostaatkanker, terwijl sommige met lage niveaus dat wel doen. Ten derde zijn de ‘vals-positieve’ percentages van de test hoog, waardoor onnodige zorgen ontstaan bij patiënten die geen kanker hebben. En tot slot kan de PSA-test geen onderscheid maken tussen langzaam groeiende kankers die geen behandeling behoeven en agressieve die dat wel doen.
De brede toepassing van de PSA-test, die begon in de jaren 90, betekende dat veel meer prostaatkankers werden ontdekt in een vroeg stadium, vóór enige symptomen – een goede zaak voor degenen die onmiddellijke behandeling nodig hadden, maar niet zo goed voor degenen die dat niet deden.
De overlevingskansen van prostaatkanker namen toe, maar dat gold ook voor het aantal mannen met indolente tumoren die onnodig biopsieën ondergingen, waarbij hun prostaat chirurgisch werd verwijderd, radiotherapie onderging en de ongelukkige bijwerkingen van die procedures ondervond.
Twee grote studies schatten de snelheid van "overdiagnose" van prostaatkanker (de detectie van een niet-levensbedreigende tumor) als gevolg van PSA-testresultaten op 17 tot 50 procent.
En onderzoekers vonden geen duidelijk bewijs dat reguliere PSA-screening direct verantwoordelijk was voor een significante daling van het aantal sterfgevallen door kanker. (De daling in de sterftecijfers voor prostaatkanker die ik in de tweede alinea van dit artikel noemde, zou te wijten kunnen zijn aan een aantal andere factoren, waaronder verbeterde behandelingen.)
Groepen zijn het niet eens over het testen
Dus waar artsen en patiënten mee moesten worstelen was een test die als een gemengde tas leek: het detecteerde veel vroege kankers, of ze nu een behandeling nodig hadden of niet, en het leek zelf niet veel van een deuk te maken in het aantal sterfgevallen door prostaatkanker.
In 2008 adviseerde de U.S. Preventive Services Task Force, een invloedrijk panel van experts in eerstelijnszorg en preventieve geneeskunde (maar niet urologie of kanker), dat mannen van 75 jaar en ouder geen PSA-screening ondergaan. In 2012 verbreedde het panel zijn advies tegen PSA-testen voor mannen van alle leeftijden, waarbij de schade van de test opweegt tegen de voordelen ervan.
Verschillende andere medische groepen waren het daar niet mee eens, met het argument dat jongere patiënten met potentieel geneestbare prostaatkankers en mensen met een verhoogd risico (zoals mannen van Afrikaanse afkomst en mensen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker) nog steeds zouden profiteren van reguliere PSA-testen. Ze waarschuwden dat een afname van de screening een terugkeer zou kunnen veroorzaken naar de dagen dat prostaatkanker pas werd ontdekt nadat het vergevorderd en ongeneeslijk was.
Zonder overeengekomen richtlijnen werden artsen en patiënten in het midden betrapt. Artsen hebben vaak de testbeslissing overgelaten aan hun patiënten. PSA-screeningspercentages daalden, evenals de diagnoses van vroege (en vermoedelijk onbeduidende) prostaatkankers.
Het is echter zorgwekkend dat een recent onderzoek heeft aangetoond dat het aantal nieuw gediagnosticeerde gevallen van gevorderde prostaatkanker sinds 2007 sterk is gestegen. Hoewel er enige kritiek is geweest op de methoden van het onderzoek, is het geen reden om te denken dat minder screening op prostaatkanker meer gevallen betekent van belangrijke en behandelbare kankers worden pas gevangen als ze zich hebben verspreid.
Een rationele aanpak van de PSA-test
Dus wat moet een patiënt in deze verwarrende omgeving doen? Idealiter zou iemand een slimmere screeningstest verzinnen, een die niet alleen op betrouwbare wijze prostaatkanker in een vroeg stadium identificeert, maar ook nauwkeurig zijn koers kan voorspellen, en kan verduidelijken of en hoe te behandelen.
Gelukkig zijn er verbeterde screeningstests in de pijplijn, evenals andere ontwikkelingen die de diagnostische nauwkeurigheid moeten helpen verbeteren.
Ondertussen, hier is de benadering van PSA-testen die ik aanbeveel en die ik gebruik bij mijn patiënten:
Krijg een eerste "benchmark" PSA op de leeftijd van 50. Uw arts kan de test bestellen en de resultaten met u bespreken. Als het testresultaat, in combinatie met uw medische geschiedenis en andere klinische informatie, wijst op een laag risico op het ontwikkelen van prostaatkanker, moeten de PSA-nazorg om de vijf jaar worden herhaald.
Als uw eerste PSA-test en medische informatie op 50-jarige leeftijd een verhoogd risico op prostaatkanker vertonen maar u geen symptomen heeft, moet u om de twee jaar een screening ondergaan met een van de slimmere bloedtests die ik eerder noemde (de 4K-score of de Prostaat Gezondheid Index testen), en mogelijk een MRI-scan van de prostaat. Praat met uw arts over deze opties. Op basis van de follow-upresultaten van deze tests kunnen u en uw arts samen bepalen welke aanvullende stappen, indien nodig, nodig zijn.
- Als uw PSA-niveau op 60-jarige leeftijd minder dan 2 nanogram per milliliter bedraagt, is uw kans op het ontwikkelen van agressieve prostaatkanker in de rest van uw leven erg klein – 1 of 2 procent. Op dat moment is het veilig om de PSA-test veel minder vaak te herhalen dan om de vijf jaar of helemaal niet meer te testen.
- Met deze benadering van gezond verstand kunnen we nog steeds hoogwaardige kankers vangen die behandeling behoeven, terwijl we ook de kans verkleinen om laaggradige tumoren te diagnosticeren die niet schadelijk zijn maar onnodige zorgen en behandeling zouden veroorzaken.
- Dr. Klein is voorzitter van het Glickman Urological & Kidney Institute van Cleveland Clinic, het nr. 2 urologieprogramma van de natie zoals gerangschikt door
U.S. News & World Report.
