Er is lang onder beleidsmakers, onderzoekers en clinici gediscussieerd over de vraag of het starten van een HIV-therapie ten tijde van de diagnose voordelen voor de patiënt kan hebben, zowel in termen van van een betere gezondheid op lange termijn en het voorkomen van zowel HIV- als niet-HIV-geassocieerde ziekten.
Een mijlpaalonderzoek van het New England Journal of Medicine op 20 juli 2015 bracht het debat tot rust door te concluderen dat onmiddellijke behandeling niet alleen de kans op ziekte en overlijden met 57% zou verminderen, maar dit ook doet ongeacht de leeftijd van een persoon , ras, geslacht, virale lading, regio van de wereld, economische status of immuunstatus (gemeten aan de hand van het zogenaamde CD4-aantal).
Voorafgaand aan het onderzoek werd antiretrovirale therapie (ART) aanbevolen wanneer het CD4-aantal van een individu onder een bepaalde drempel daalde (over het algemeen minder dan 500 cellen / ml of, in sommige landen, minder dan 350 cellen / ml).
Het nieuwe onderzoek, de Strategic Timing of Antiretroviral Therapy (START) -proef genoemd, was bedoeld om vast te stellen of behandeling met hogere CD4-waarden kan leiden tot betere gezondheidsresultaten zonder het risico van cardiovasculaire, nier- of andere niet-HIV-geassocieerde ziekten te vergroten.
BEGIN Studieontwerp en resultaten
De eerste volledige resultaten van de START-test, gepresenteerd tijdens de 2015 International AIDS Conference in Vancouver door Dr. Jens Lundgren van het HIV-programma in Kopenhagen, waren langverwacht, nadat in mei werd aangekondigd dat de studie zou vroegtijdig worden beëindigd vanwege overweldigend bewijs van positieve voordelen.
De studie, die in 2009 werd opgestart, recruteerde 4.685 HIV-positieve mannen en vrouwen van 215 locaties in 35 landen, die allemaal baseline CD4-tellingen van meer dan 500 cellen / ml hadden. De mediane leeftijd was 36 jaar, terwijl 27% van de deelnemers vrouw was.
Patiënten werden vervolgens verdeeld in twee groepen: één waarin ART onmiddellijk werd gestart en een andere waarin ART werd uitgesteld totdat het CD4-aantal van de persoon onder 350 cellen / ml daalde of er was sprake van een ernstige of aan AIDS gerelateerde ziekte of de dood.
Tegen de tijd dat het onderzoek werd beëindigd, werden 50 ernstige AIDS-gerelateerde gebeurtenissen opgemerkt in de uitgestelde tak van het onderzoek, bijna vier keer meer dan werd waargenomen bij de patiënten die de onmiddellijke ART kregen toegediend (14). Evenzo waren er bijna twee keer zoveel ernstige niet aan AIDS gerelateerde gebeurtenissen (29) dan in de onmiddellijke (ARM).
Tuberculose, lymfoom en Kaposi-sarcoom (KS) waren de drie meest overheersende AIDS-gerelateerde gebeurtenissen die werden waargenomen bij studiedeelnemers, waarvan 62% voorkomt bij Afrikaanse deelnemers. De ernstige niet aan AIDS gerelateerde gebeurtenissen waren voornamelijk kanker, hart- en vaatziekten (HVZ) en overlijden.
Per groep werden de meeste bijwerkingen waargenomen bij oudere patiënten, wat redelijk lijkt gezien de hogere percentages kanker en HVZ bij een oudere bevolking in het algemeen. Verrassend genoeg leek roken de resultaten niet te veranderen, wat suggereert dat onmiddellijke ART voor rokers van veel voordeel was dan voor niet-rokers.
Misschien was de meest ongewone bevinding echter dat bijwerkingen meestal niet voorkwamen bij patiënten met een lager CD4-aantal, zoals zou worden verwacht, maar bij degenen met hogere CD4-tellingen. Hoewel onderzoekers de resultaten niet volledig konden verklaren, weerspiegelden de bevindingen eerdere studies die suggereerden dat CD4-aantal alleen niet een volledig portret van de immuunkwetsbaarheden van een persoon oplevert.
In zijn presentatie vroeg Dr. Lundgren om onderzoek naar nieuwe benaderingen van immuunbewaking om de mechanismen voor deze anders vroegtijdige AIDS-gerelateerde en niet-AIDS-gerelateerde gebeurtenissen beter te begrijpen.
START Beschouwd als een bepalend moment in AIDS-onderzoek
De START-test kreeg voor het eerst belang in 2011 toen een andere studie, de HPTN 052, aantoonde dat het nemen van ART het risico van overdracht van het virus van een met HIV geïnfecteerde persoon op een niet-geïnfecteerde seksuele partner drastisch verminderde een strategie die in de volksmond bekend staat als Treatment as Prevention of TASP.
In het licht van deze twee resultaten hebben de leiders van de IAS-conferentie 2015 de zogenaamde Consensusverklaring van Vancouver gepubliceerd, waarin wordt verklaard dat "(alle) mensen die leven met HIV toegang moeten hebben tot antiretrovirale behandeling na diagnose."
Hoewel de leiders talrijke belemmeringen voor de implementatie erkenden, waaronder met name een onmiddellijke jaarlijkse 8-10 miljard dollar aan financiering door wereldwijde partners en donorlanden, benadrukken ze dat de strategie de epidemie zoals we die kennen, uiteindelijk kan ‘beëindigen’. vroeg in 2030.
In een reactie op de START-resultaten verklaarde Kate Thomson van het Global Fund dat de proef een "beslissend moment" was in de wereldwijde strijd tegen HIV, een die nog steeds meer dan twee miljoen nieuwe infecties en 1,2 miljoen sterfgevallen per jaar ziet.
