Aangezien er drie verschillende risicocategorieën zijn van pas gediagnosticeerde prostaatkanker, varieert de lage, middelmatige en hoog-optimale behandeling. Over het algemeen is onze aanpak om actieve bewaking aan te bevelen voor patiënten met een laag risico, zaadimplantaten voor mannen met een middelzware ziekte en een zaadimplantaat plus aanvullende therapie voor mannen in de categorie met een hoog risico. Deze beslissingen kwamen tot stand op basis van onderzoek dat de resultaten van de verschillende behandelingen vergeleek.
Chirurgie of Beam Straling?
Veel deskundigen zijn het echter niet eens. Traditioneel worden er slechts twee soorten therapeutische opties, chirurgie of bestraling, gepresenteerd door chirurgen en bestralingstherapeuten, de artsen die mannen met prostaatkanker over het algemeen behandelen. Actieve bewaking of radioactieve zaden, ook bekend als brachytherapie, worden vaak buiten beschouwing gelaten.
Jarenlang lag de nadruk op het debat tussen chirurgie en bestraling, waarbij de vraag luidde: "Is één optie beter?". Met "beter" bedoelen we: welke behandeling heeft de hoogste genezingspercentages en de laagste impact op urine- en seksuele functie?
Men vermoedde al lang dat chirurgie en bestraling vergelijkbare uitkomsten hebben, maar kwalitatieve wetenschappelijke vergelijkingen om te bepalen of de ene iets beter is dan de andere ontbreken. Zowel patiënten als artsen hebben daarom vertrouwd op emotionele en persoonlijke redeneringen over goed geïnformeerde, rationele besluitvorming.
Mannen die antwoorden zoeken zijn nu gezegend met een belangrijke nieuwe ontwikkeling: de publicatie van een rechtstreekse, gerandomiseerde klinische studie waarin chirurgie, bestraling en actief toezicht worden vergeleken.
Gerandomiseerde studies zijn speciaal omdat ze een specifieke vraag prospectief beantwoorden, de eliminatie van vooroordelen afdwingen, een alomtegenwoordig probleem met retrospectieve onderzoeken (meer dan negenennegentig procent van de onderzoeken die chirurgie en bestraling vergelijken, zijn retrospectief).
De reden dat er zo weinig prospectieve onderzoeken zijn, is dat onderzoekers patiënten moeten vinden die bereid zijn om hun behandeling willekeurig te laten selecteren. In de hieronder besproken proef moesten de mannen figuurlijk "strikken" trekken om te bepalen wie een operatie, bestraling of surveillance zou ondergaan in een proces dat "randomisatie" wordt genoemd.
Er bestaan al tal van retrospectieve studies die de uitkomsten van bestraling en chirurgie proberen te vergelijken. Ze zijn echter vervuild door vele verstorende factoren, een voorbeeld is de ongelijke leeftijd van de patiënten. Typisch, jongere mannen worden toegewezen aan chirurgie en oudere mannen worden behandeld met straling.
Vergelijkingen zoals deze zijn oneerlijk, omdat het bekend is dat jongere mannen betere resultaten hebben, ongeacht het type behandeling dat wordt toegediend. Tot nu toe, omdat de enige ‘wetenschappelijke gegevens’ retrospectieve gegevens zijn die zijn afgeleid van ongelijke groepen, hebben artsen de vrijheid gehad om elke retrospectieve studie te kiezen die hun persoonlijke voorkeur ondersteunt om de positie te verdedigen dat de ene behandeling superieur is aan de andere.
Actieve bewaking
Dus waarom zijn er geen prospectieve gegevens geweest die chirurgie, bestraling en actief toezicht vergelijken? Ten eerste zijn dergelijke proeven erg duur. Honderden mannen moeten meer dan tien jaar worden gevolgd.
Ten tweede is het moeilijk mannen te vinden die bereid zijn riemen te trekken voor de selectie van de behandeling. Ten derde, omdat proeven zo lang duurt om te rijpen, vereist het ontwerpen van zo’n proef een visionaire schittering om ervoor te zorgen dat de vraag die door de proef wordt beantwoord, 15 jaar later nog steeds relevant zal zijn.
Zo moeilijk als gerandomiseerde, prospectieve trials zijn om te financieren en uit te voeren, ze zijn hard nodig. De afwezigheid van gerandomiseerde studies leidt bijna altijd tot controverse en besluiteloosheid. Zonder definitieve informatie wordt de selectie van de behandeling uiteindelijk voornamelijk bepaald door financiële overwegingen – de behandeling waarbij het beste wordt betaald, wordt het populairst.Dus de recente publicatie van verschillende gerandomiseerde studies die de behandelresultaten voor chirurgie, bestraling en actief toezicht rechtstreeks vergelijken, is inderdaad historisch. Dit zijn belangrijke gebeurtenissen die ons in staat stellen om eindelijk de ware bottom line te kennen.
In september 2016 publiceerde het New England Journal of Medicine een artikel met de titel "10-jaarsresultaten na monitoring, chirurgie of radiotherapie voor gelokaliseerde prostaatkanker". In deze proef werden 1650 mannen willekeurig toegewezen aan actief toezicht, chirurgie of bestraling en gedurende tien jaar gevolgd. Het type mannen dat deelnam aan het onderzoek was typerend voor de gemiddelde man die via PSA-screening werd gediagnosticeerd met een ziekte in een vroeg stadium. Hun mediane leeftijd was 62. De mediane PSA was 4,8.
Driekwart van de mannen had niets tastbaars aan hun digitale prostaatonderzoek en een kwart had een voelbare afwijking. Iets meer dan driekwart van de mannen was Gleason scoren zes. Een vijfde van de mannen was Gleason-score 7 en één op de veertig mannen had een hoge Gleason-score, van 8 tot 10.
Na overeenstemming te hebben bereikt om deel te nemen aan het onderzoek, werden mannen toegewezen aan onmiddellijke chirurgie, onmiddellijke bestraling of actieve surveillance. Degenen die werden toegewezen aan surveillance hadden hun ziekte regelmatig gecontroleerd, zodat de behandeling kon worden gestart als dat nodig was.
Tijdens de daaropvolgende observatieperiode van 10 jaar, ongeveer de helft van de mannen op surveillance onderging een behandeling met chirurgie of bestraling. Interessant is dat de meeste mannen in de surveillance die voor behandeling hebben gekozen dit eerder deden om emotionele dan om rationele redenen. Met andere woorden, ze besloten om een behandeling te ondergaan, hoewel er in de meeste gevallen geen bewijs was dat hun ziekte voortschreed.
Alle drie de behandelingsgroepen werden gecontroleerd op sterfte aan prostaatkanker. Na tien jaar waren er 17 sterfgevallen gerelateerd aan prostaatkanker gelijkmatig verdeeld over de drie groepen – een percentage van 1 procent in elke groep – terwijl 169 sterfgevallen plaatsvonden naast andere oorzaken dan prostaatkanker. Negen van de 17 sterfgevallen kwamen voor bij patiënten met een basis-Gleason-score van 7 of hoger. Sterfte werd gemeld bij 8 mannen met Gleason 6 maar sinds deze test vele jaren geleden werd ontworpen, was de diagnose gebaseerd op willekeurige biopsie in plaats van beeldvorming met multi-parametrische MRI. Meerdere studies hebben duidelijk aangetoond dat een willekeurige biopsie een hogere graad van ziekte veel vaker mist dan multi-parametrische MRI.
De belangrijkste weg te nemen van deze proef was dat
van alle drie de groepen er geen verschil was in mortaliteitscijfers over 10 jaar. Afhaal van de studie
Volgens deze nieuwe en zeer betrouwbare gegevens blijven sterftecijfers van tien jaar statistisch gezien hetzelfde, of een patiënt nu kiest voor een operatie, bestraling of actieve bewaking. Hoe zit het met de kwaliteit van het leven? Een begeleidend artikel bij het hierboven geschetste artikel werd ook gepubliceerd in de New England Journal op dezelfde datum, waarbij de kwaliteit van leven werd gerapporteerd voor elk van de drie behandelingen met betrekking tot seksuele en urinaire functie. Met betrekking tot de seksuele functie was tweederde van de mannen in de studie krachtig voordat therapie werd ontvangen. Na één jaar waren de percentages mannen die hun potentie behouden, dat wil zeggen erecties hadden die ‘sterk genoeg waren voor geslachtsgemeenschap’:
Actief toezicht = 49 procent
- Uitwendige bestraling = 38 procent
- Radicale prostatectomie = 15 procent
- Een jaar na het inschepen op de studie werden de mannen ook ondervraagd over de aan- of afwezigheid van urinaire lekkage die het gebruik van elektroden vereiste. Eén procent van de mannen meldde het gebruik van elektroden voor het begin van het onderzoek. Problemen bij overmatig urineren in de nacht waren hetzelfde in alle drie de groepen en bleven na de behandeling hetzelfde. Na een jaar was het percentage van degenen die de pads gebruikten:
Actief toezicht = 4 procent
- Straling buiten de bundel = 4 procent
- Radicale prostatectomie = 26 procent
- De resultaten van bovenstaande twee studies combineren, we kunnen nu de vraag beantwoorden welke heeft de behandeling de hoogste genezingspercentages met de minste bijwerkingen?
Chirurgie, bestraling en actieve surveillance hebben allemaal hetzelfde overlevingsresultaat, maar actief toezicht komt met de minste bijwerkingen .Een nadeel van de actieve bewakings- arm in de bovenstaande proef was dat
progressie van de kanker, d.w.z. de incidentie van metastase kwam minder vaak voor bij mannen die een operatie of bestraling hadden in vergelijking met de mannen die op surveillance 13 waren versus respectievelijk 16 versus 33 mannen. Als we daarom de kwaliteit van leven negeren en "genezingspercentages" definiëren als "vrijheid van kankerprogressie" in plaats van "overleving", is de surveillancegroep iets slechter af dan de operatie of stralingsgroepen, zonder enig verschil tussen operatie en bestraling . Zoals eerder opgemerkt, is een probleem met het interpreteren van proeven die 15 tot 20 jaar geleden zijn ontworpen, dat ze op potentieel verouderde technologie vertrouwen. Cure-tarieven voor chirurgie en bestraling zijn in de afgelopen 15 jaar nauwelijks of helemaal niet veranderd.
De monitoringtechnologie voor mannen met actief toezicht is echter aanzienlijk verbeterd door de komst van nauwkeurige beeldvorming met multiparametrische MRI. Moderne beeldvorming vermindert het risico op het missen van onverwachte hoogwaardige ziekten aanzienlijk, een veelvoorkomend probleem in verband met monitoring dat vertrouwt op surveillance met willekeurige biopsieën. Tegenwoordig kan multi-parametrische MRI-technologie zorgen voor nauwkeurige categorisering om het risico op uiteindelijke kankerprogressie te verkleinen voor mannen die actieve surveillance willen nastreven.
Radioactieve zaadimplantaten
Een andere substantiële technologische doorbraak was het besef dat
radioactieve zaadimplantatie resulteert in hogere uithardingssnelheden dan standaardbundelstraling. In een andere recent gepubliceerde landmarkstudie waarin de uitkomsten van bestraling alleen vergeleken werden met stralingplus een zaadimplantaat, bleek cure dat de genezingspercentages met zaadimplantatie aanzienlijk hoger waren. Alle mannen in dit onderzoek hadden ongunstige vormen van tussenrisico’s of risicovolle prostaatkanker. Vijf jaar na de behandeling was de genezingssnelheid voor straling alleen 84 procent, terwijl de genezing voor straling en nd
zaden 96 procent was. Na negen jaar was het voordeel voor zaden nog sterker. Zonder zaden was het genezingspercentage slechts 70%, terwijl 95% van de mannen die de combinatie van straling plus zaden ontvingen, genas.Het is duidelijk dat zaadimplantaten aanzienlijk verbeteren om de tarieven te genezen. Er is nog een nieuwe test die onderzoekt hoe zaadimplantaten allemaal vanzelf moeten, zonder enige stralingsbelasting. Deze studie bestudeerde 558 mannen gerandomiseerd tussen straling plus zaden versus alleen zaden. De gemiddelde Gleason-score was 7 en PSA was in het algemeen minder dan 10. Vijf jaar na de behandeling was de genezingssnelheid identiek in beide groepen 85 respectievelijk 86 procent. Lange-termijn bijwerkingen waren echter minder met alleen zaden, 7 procent versus 12 procent van de mannen die de combinatie kregen. Deze studie toont aan dat straling die aan zaden wordt toegevoegd, onnodig en meer toxisch is dan zaadstraling die door zichzelf wordt gegeven.
Gegevens interpreteren
Wat moet u als patiënt van deze gegevens afhalen? Gezien de 3 categorieën van prostaatkanker, is voor degenen die in het profiel passen actieve surveillance over het algemeen de beste eerste stap voor mannen met een laag risico. Het heeft de minste bijwerkingen en hetzelfde sterftecijfer als voor chirurgie of bestraling. Nu we een nauwkeurige manier hebben om deze mannen te scannen op hoogwaardige ziekten met multi-parametrische MRI, wordt actieve surveillance een nog aantrekkelijkere optie.
