Het voldoen aan de medische noodzaak is essentieel voor het financiële succes van een medisch kantoor. De term "medische noodzaak" kreeg veel aandacht tijdens het tijdperk van hervorming van de gezondheidszorg. Hoewel er geen agentschap of bestuursorgaan is met betrekking tot de betekenis en toepassing van dit zeer belangrijke woord, is de standaard en geaccepteerde betekenis;
Specifiek verwijzend naar diensten, behandelingen, items of gerelateerde activiteiten die noodzakelijk en passend zijn op basis van medische gegevens en normen voor medische zorg om een ziekte of letsel te diagnosticeren en / of te behandelen; behandelingen, diensten of activiteiten die de gezondheid van de patiënt verbeteren of die door de afwezigheid ervan de patiënt kunnen schaden.
Bepaling van de medische noodzaak
Elke betaler heeft zijn eigen definitie van medische noodzaak op basis van de bovenstaande standaarddefinitie. Deze betalers zijn alle andere entiteiten dan de patiënt die een aanbieder voor medische diensten voor een patiënt, waaronder; verzekeringsmaatschappijen, derde betalers of medische sponsors zoals een vakbond of werkgever. Het is de verantwoordelijkheid van de patiënt om de details van de definitie van zijn verzekeringsmaatschappij of andere betaler te kennen en het is de verantwoordelijkheid van elke aanbieder die de verzekering aanvaardt om de details van zijn contract met de individuele verzekeringsmaatschappij of betaler te kennen.
Medische noodzaak is gebaseerd op "evidence-based klinische zorgstandaarden". Dit betekent dat er bewijs is om een behandelingskuur te ondersteunen op basis van een reeks symptomen of andere diagnostische resultaten. Op bewijs gebaseerde zorgnormen hebben ook een reeks normen voor elke diagnostische procedure, elke medische of psychiatrische procedure, elke therapie, en de duur en het aantal van deze.
Documenteren van medische noodzaak
Een arts moet grondig zijn met zijn aantekeningen en uitleg om de medische beoordelaars van de betaler voldoende gegevens te geven waaruit de noodzaak van een diagnose, een reeks tests of een behandeling of therapie kan worden afgeleid. Het medische transcriptie- en medische-archiefteam moeten even zorgvuldig zijn in hun aandacht voor detail om ervoor te zorgen dat alle juiste informatie tijdig wordt overgedragen. Al deze personen werken samen met de betaler om een snelle en correcte betaling van de geleverde diensten te garanderen.
Er zijn tijden dat medische noodzaak duidelijk is, zoals noodsituaties. Wanneer een patiënt door een ambulance met pijn op de borst, kortademigheid en bewustzijnsverlies arriveert op de eerste hulp, houdt niemand op te overwegen of de rekening door de verzekeringsmaatschappij wordt betaald, omdat de redelijke en gebruikelijke behandelingsmethode in deze situatie is. om onmiddellijke, uitgebreide gezondheidszorg te verlenen, de symptomen te verlichten en de reden voor deze symptomen te bepalen. Niet alle incidenties van medische noodzaak liggen zo voor de hand en als zodanig kunnen sommige claims worden afgewezen.
Ontkenning van weigeringen voorkomen vanwege gebrek aan medische noodzaak
Wanneer een claim wordt afgewezen voor medische noodzaak, kan dit aan een aantal factoren te wijten zijn.
- Is alle gezondheidsinformatie correct en tijdig ingediend bij het medisch dossier van de patiënt?
- Zijn de demografische gegevens van de patiënt en andere relevante gegevens opgenomen in het medisch dossier en correct voor de patiënt, zoals identificatienummers, groepsnummers, geboortedatum?
- Zijn de nodige voorafgaande autorisaties, precertificaties en verwijzingen verkregen en nauwkeurig gedocumenteerd in het patiëntendossier?
- Zijn alle diagnosecodes en procedure codes up-to-date en correct vastgelegd in het patiëntendossier op basis van de klinische informatie die gedocumenteerd is tijdens het bezoek van de patiënt?
- Is dit een screening, een standaardprocedure of zijn er verzachtende omstandigheden die nadere uitleg behoeven?
- Zijn minder uitgebreide behandelingskuren overwogen of geprobeerd zonder succes?
Simpele fouten kunnen de oorzaak zijn van een weigering of een betalingsachterstand. Het is belangrijk om het medische dossier correct te documenteren om een onderbreking in de kwaliteit van de patiëntenzorg en de integriteit van de inkomsten voor het medische kantoor te voorkomen.
