Mensen die op jonge leeftijd coronaire hartziekte (CAD) hebben, kunnen een aangeboren probleem met cholesterol hebben, vooral als een voortijdige hartziekte in het gezin lijkt te voorkomen. De meest voorkomende soort genetische aandoening die cholesterol beïnvloedt, is familiaire hypercholesterolemie.
Familiaire hypercholesterolemie is een genetisch syndroom waarbij het LDL-cholesterolgehalte vanaf het moment van geboorte verhoogd is.
Mensen met familiale hypercholesterolemie hebben een hoog risico op vroegtijdige CAD, beroerte en perifere arterieziekte. In feite blijken veel mensen die op jonge leeftijd een hartinfarct hebben gehad deze aandoening te hebben.
Gelukkig kan bij agressieve behandeling om het cholesterolgehalte te verlagen het risico op hartaandoeningen aanzienlijk worden verminderd. Om deze reden is het belangrijk om familiaire hypercholesterolemie zo vroeg mogelijk te diagnosticeren – en om ervoor te zorgen dat familieleden van iedereen met deze aandoening ook hun bloedlipiden laten testen.
Oorzaken
Familiaire hypercholesterolemie kan worden veroorzaakt door verschillende genetische defecten, waarvan de meeste de receptor voor LDL-cholesterol beïnvloeden. Wanneer de LDL-receptor niet normaal werkt, wordt LDL-cholesterol niet efficiënt uit de bloedbaan verwijderd. Als gevolg bouwt LDL-cholesterol zich op in het bloed. Deze overmatige LDL-cholesterolspiegels versnellen atherosclerose en hart- en vaatziekten aanzienlijk.
De genetische afwijkingen die familiaire hypercholesterolemie veroorzaken, kunnen worden overgenomen van de vader, de moeder of beide ouders. Mensen die de afwijking van beide ouders hebben geërfd, zeggenhomozygootte zijn voor familiaire hypercholesterolemie. De homozygote vorm van familiale hypercholesterolemie is een zeer ernstige vorm van de ziekte.
Het treft er één op 250.000 mensen.
Mensen die het abnormale gen van slechts één ouder erven, zeggenheterozygootte zijn voor familiaire hypercholesterolemie. Dit is een minder ernstige vorm van de ziekte, maar het verhoogt nog steeds het cardiovasculaire risico van een persoon. Ongeveer één op de 500 mensen heeft heterozygote familiaire hypercholesterolemie.
Dat zijn veel mensen.
Meer dan 1000 verschillende mutaties die het LDL-receptorgen beïnvloeden zijn geïdentificeerd en elk van hen beïnvloedt de LDL-receptor enigszins anders. Om deze reden is niet alle familiaire hypercholesterolemie hetzelfde. De ernst kan sterk variëren, afhankelijk van het specifieke type genetische mutatie dat een persoon heeft.
Diagnose
Artsen maken de diagnose van familiaire hypercholesterolemie door bloedlipideniveaus te meten en rekening te houden met familiegeschiedenis en lichamelijk onderzoek.
Bloedonderzoek bij mensen met familiaire hypercholesterolemie vertoont hoge niveaus van totaal cholesterol en een hoog LDL-cholesterolgehalte. Het totale cholesterolgehalte met deze aandoening is meestal groter dan 300 mg / dl bij volwassenen en hoger dan 250 mg / dl bij kinderen. Het LDL-cholesterolgehalte is meestal hoger dan 200 mg / dl bij volwassenen en hoger dan 170 mg / dl bij kinderen.
Triglycerideniveaus zijn meestal niet bijzonder verhoogd bij mensen met deze aandoening.
Iedereen met familiale hypercholesterolemie heeft zeer waarschijnlijk verwanten die ook de aandoening hebben. Dus een familiegeschiedenis van vroege hart- en vaatziekten kan een sterke aanwijzing zijn voor de arts om deze diagnose te overwegen.
Familiaire hypercholesterolemie kan ook karakteristieke vetafzettingen veroorzaken rond de ellebogen, de knieën, langs de pezen en rond het hoornvlies van de ogen. Deze vetafzettingen wordenxanthomasgenoemd. Cholesterolafzettingen op de oogleden,xanthelasmasgenaamd, komen ook veel voor. Wanneer een patiënt xanthomas of xanthelasmas heeft, moet de diagnose van familiaire hypercholesterolemie onmiddellijk aan de arts worden voorgelegd.
Er kan een vermoedelijke diagnose van familiaire hypercholesterolemie worden gemaakt als de LDL-cholesterolwaarden erg hoog zijn, de triglycerideniveaus normaal zijn en de familiegeschiedenis compatibel is. Als er ook xanthomas of xanthelasmas aanwezig zijn, kan de diagnose redelijk definitief worden beschouwd. Genetische tests kunnen nuttig zijn (maar zijn meestal niet nodig) bij het stellen van de diagnose en kunnen erg nuttig zijn voor doeleinden van genetische counseling.
De vaatziekte veroorzaakt door familiaire hypercholesterolemie begint tijdens de kindertijd. Dus kinderen in gezinnen met deze aandoening moeten routinematig worden gescreend op hoge LDL-cholesterolwaarden vanaf de leeftijd van acht jaar. Als hun cholesterolniveaus verhoogd zijn, moet therapie met statines sterk overwogen worden.
Link naar cardiovasculaire aandoeningen
Vóór de beschikbaarheid van statinegeneesmiddelen was de incidentie van vroegtijdige hart- en vaatziekten zeer hoog bij mensen met familiaire hypercholesterolemie en bij hun familieleden. In een groot onderzoek uitgevoerd in de jaren 1970 (voorafgaand aan statines) had 52 procent van de mannelijke familieleden van patiënten met familiale hypercholesterolemie hartziekten op 60-jarige leeftijd (vergeleken met een verwacht risico van 13 procent) en 32 procent van de vrouwelijke familieleden had hartaandoeningen op de leeftijd van 60 jaar (vergeleken met een verwacht risico van 9 procent) Deze studie leidde tot het familiale karakter van deze aandoening.
Behandeling
De ontwikkeling van de krachtige, "tweede generatie" statinegeneesmiddelen heeft het beheer van familiaire hypercholesterolemie veranderd. beschikbaarheid van deze krachtige geneesmiddelen vereiste de behandeling van deze aandoening het gebruik van meerdere medicijnen, waaronder de minder krachtige "eerste generatie" statinegeneesmiddelen. Hoewel deze multidrug-aanpak het cardiovasculaire risico van patiënten verminderde, kon de therapie moeilijk verdragen worden en was zeker moeilijk te beheren.
Met de ontwikkeling van de krachtigere tweede generatie statines -atorvastatine (Lipitor), rosuvastatine (Crestor) of simvastatine (Zo cor) -de benadering om familiaire hypercholesterolemie te behandelen is veranderd. De behandeling begint nu met een hoge dosis van een statinegeneesmiddel van de tweede generatie. Deze geneesmiddelen produceren in het algemeen een grote reductie in LDL-cholesterolniveaus en kunnen ook een feitelijke krimp van atherosclerotische plaques produceren.
Studies die hebben gekeken naar het toevoegen van aanvullende geneesmiddelen (in het bijzonder Ezitimibe / Vytorin) aan statines van de tweede generatie hebben geen verbetering in de klinische uitkomsten laten zien. Dus bij patiënten met heterozygote familiaire hypercholesterolemie (de "mildere" vorm), is behandeling met een hoge dosis, één geneesmiddel met tweede generatie statines de aanbevolen behandeling gebleven.
In 2015 heeft de FDA een nieuwe klasse geneesmiddelen-PCSK9-remmers goedgekeurd voor patiënten met familiale hypercholesterolemie. Wanneer een van deze geneesmiddelen wordt toegevoegd aan een statine, kunnen opmerkelijke verlagingen van het LDL-cholesterolniveau worden bereikt. De rol van de PCSK9-remmers bij de behandeling van heterozygote familiaire hypercholesterolemie is momenteel onduidelijk, omdat de klinische onderzoeken die erop gericht zijn aan te tonen dat deze combinatie de klinische uitkomsten verbetert nog steeds aan de gang zijn. Toch kunnen deze krachtige nieuwe geneesmiddelen worden toegevoegd aan hooggedoseerde statines als LDL-cholesterol substantieel verhoogd blijft bij alleen statinetherapie.
Terwijl de verhoogde cholesterolspiegels het risico op hartaandoeningen bij mensen met familiaire hypercholesterolemie aanzienlijk verhogen, blijven andere cardiovasculaire risicofactoren ook belangrijk. Een kritiek aspect van hun behandeling is dus om al hun andere risicofactoren voor hartaandoeningen agressief onder controle te houden, met name roken, obesitas, gebrek aan lichaamsbeweging en verhoogde bloeddruk.
Homozygote vorm
Bij patiënten met de homozygote (ernstige) vorm van familiale hypercholesterolemie is het cardiovasculaire risico zo hoog dat zeer agressieve therapie onmiddellijk wordt aanbevolen wanneer de aandoening wordt gediagnosticeerd. Vanwege de extreme verhogingen van het cholesterolgehalte bij deze patiënten, zijn de huidige aanbevelingen om te beginnen met de behandeling met zowel hoge doses statines als een PCSK9-remmer.
Zelfs met dit type agressieve medicamenteuze behandeling blijven de cholesterolgehalten echter soms hoog. In deze gevallen kan behandeling met aferese nodig zijn om het cholesterolniveau te verlagen.
Samenvatting
Familiale hypercholesterolemie is een ernstige erfelijke aandoening van het cholesterolmetabolisme. Mensen met familiale hypercholesterolemie hebben een agressieve behandeling nodig om het cholesterolgehalte te verlagen en andere cardiale risicofactoren te beheersen, om het risico op vroegtijdige hartaandoeningen te verminderen. Het is ook erg belangrijk dat hun familieleden worden getest op deze aandoening.
