De Affordable Care Act en de daaropvolgende voorschriften luidden een uitgebreide toegang tot anticonceptie-dekking in. Maar vrouwen vragen zich nu af of de verzekeringsdekking voor voorbehoedsmiddelen zal verdwijnen en of ze in de nabije toekomst een spiraaltje moeten krijgen, voor het geval ze terugkeren naar enkele honderden dollars.
En op basis van morele vrijstelling en religieuze vrijstellingsregels die op 6 oktober in het Federal Register zijn gepubliceerd, is er zeker reden tot bezorgdheid.
Maar de veranderingen stonden onmiddellijk voor juridische uitdagingen en het aantal werkgevers waarvan verwacht wordt dat ze de vrijstellingen zullen gebruiken, is vrij laag.
Laten we eens kijken naar het anticonceptiemandaat van ACA, de impact die het heeft gehad en wat we redelijkerwijs kunnen verwachten in de toekomst.
Anticonceptiva onder de ACA
Een van de meer controversiële bepalingen van de Affordable Care Act (Obamacare) is anticonceptiedekking. Volgens de ACA moeten alle niet-grootvaderde zorgplannen – zonder kostendeling – ten minste één versie van elk van de 18 verschillende soorten door de FDA goedgekeurde vrouwelijke anticonceptiva dekken (het is opmerkelijk dat grootvaderplannen nog steeds een aanzienlijk percentage van de werkgever uitmaken – gesponsorde plannen: volgens de gelekte ontwerpverordening hebben 36,5 miljoen mensen met door de werkgever gesponsorde dekking betrekking op grootvaderplannen, die geen anticonceptie moeten aanbieden zonder kostendeling).
Hoewel veel van de ACA-bepalingen pas in 2014 van kracht werden, geldt sinds augustus 2012 voor alle nieuwe en vernieuwende plannen de eis dat plannen betrekking hebben op voorbehoedmiddelen.
Voor niet-grootvaderplannen die na dat punt zijn verlengd, is bij de eerste verlenging de anticonceptie-dekking toegevoegd. Dus tegen augustus 2013 bevatten alle niet-grootvaderplannen anticonceptiedekking. Er werd echter een uitzondering toegestaan voor religieuze instellingen en in 2014 uitgebreid (als gevolg van het arrest van het Hooggerechtshof in Burwell tegen Hobby Lobby) met ‘nauw bijgehouden’ organisaties waarvan de eigenaren religieuze bezwaren hebben tegen het anticonceptiemandaat.
Uit een studie van Health Affairs uit 2015 bleek dat het contraceptieve mandaat van de ACA de gemiddelde gebruiker van orale contraceptiva $ 255 per jaar spaarde en dat de gemiddelde spiraaltje $ 248 per jaar (zonder het contraceptieve mandaat van de ACA, spiraaltjes typisch $ 500 tot $ 1.000 kostte.) Pre-ACA, dit moest vooraf worden betaald, maar de besparingen worden op jaarbasis berekend, gespreid over de jaren dat de vrouw het apparaat heeft).
In het kader van de ACA hoeven verzekerde vrouwen met niet-grandfathered dekking niets te betalen op het moment dat zij hun anticonceptie krijgen, ervan uitgaande dat zij opteren voor de anticonceptiva die hun zorgverzekeraars volledig dekken (de ACA vereist gezondheidsplannen om te dekken minstens één van elk type, het vereist niet dat ze alle versies van elk type dekken).
Hoewel dit vaak wordt aangeduid als "gratis" anticonceptie, merken critici op dat niets gratis is. In werkelijkheid worden de kosten van anticonceptie ingepakt in de premies die vrouwen en hun werkgevers betalen voor dekking. Dus voor de duidelijkheid, de discussie over gratis anticonceptie in dit artikel heeft betrekking op anticonceptie die op het moment van verkrijging zonder kosten gedeeld wordt.
Uitgebreide toegang tot anticonceptie vermindert abortussen en tienergeboortes
In november 2016 publiceerde de CDC gegevens waaruit bleek dat de abortuscijfers in 2013 op een historisch dieptepunt lagen in de VS
Abortus-tegenstanders merken op dat dit ook te wijten kan zijn aan de overvloed aan wetten die in verschillende staten zijn aangenomen om de toegang tot abortussen de afgelopen jaren te beperken. Maar gegevens uit Colorado – dat geen deel uitmaakt van de staten die wetten hebben aangenomen die de toegang tot abortussen beperken – duiden erop dat toegang tot anticonceptiemiddelen inderdaad een sleutelrol speelt: het Colorado Family Planning Initiative begon lang werkende omkeerbare anticonceptiva (IUD’s en implantaten) aan tieners en vrouwen met een laag inkomen in 2009, voorafgaand aan de inwerkingtreding van de ACA. Tegen 2014 waren de geboortecijfers en abortuscijfers met 48 procent gedaald.
Spiraaltjes en implantaten krijgen populariteit volgens ACA-regels
De CDC meldt ook dat zeer effectief langdurig omkeerbaar anticonceptivum (LARC) bij de Amerikaanse vrouwen op een hoog niveau staat.
Waarschijnlijk is dit te danken aan een combinatie van beter onderwijs over LARC en het feit dat de ACA de betaalbaarheidsdrempel wegnam die vrouwen er soms van kon weerhouden om LARC te verkrijgen voorafgaand aan de implementatie van de ACA-vereisten.
Wetgevende inspanningen om de ACA in te trekken zijn mislukt
De Trump-regering en het door de GOP gecontroleerde congres zijn 2017 begonnen met de hoop op intrekking van de ACA, maar dat is in 2017 niet gebeurd. Huisrepublikeinen hebben de Amerikaanse wet op de gezondheidszorg (AHCA) aangenomen in mei 2017, maar de Senaat heeft geen van zijn versies van de wetgeving doorgegeven en het einde van het fiscale jaar 30 september was de deadline voor het gebruik van verzoening om de ACA met slechts 50 stemmen (plus een tie-breaker) te kunnen intrekken stem van de vice-president).
De huisversie van de AHCA en de verschillende wetsvoorstellen die in de Senaat werden geïntroduceerd, zouden het preventieve dekkingsmandaat van de ACA niet hebben geëlimineerd, maar de meeste van hen zouden staten hebben toegestaan om vrijstellingen te vragen om essentiële gezondheidsvoordelen te herdefiniëren. Preventieve zorg, inclusief anticonceptie, is een van de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA. Als er wetgeving moest worden vastgesteld die staten toestond om vrijstellingen te krijgen die essentiële gezondheidsvoordelen herdefiniëren, zou anticonceptiedekking in theorie niet langer nodig kunnen zijn.
De verschillende ACA-intrekkingsrekeningen die in 2017 door de republikeinse wetgevers werden overwogen, zouden ook een federale financiering voor Planned Parenthood voor een jaar hebben beëindigd, waardoor de toegang tot anticonceptie bij vrouwen die voor hun zorg afhankelijk zijn van Planned Parenthood wordt verminderd.
Maar geen van die rekeningen werd aangenomen en oktober betekende het einde van de onmiddellijke mogelijkheid om wetgeving vast te stellen om de ACA in te trekken. Republikeinse wetgevers zwoeren de strijd voort te zetten om de wet te herroepen, maar de Trump-regering heeft ook gewerkt aan het aanbrengen van wijzigingen via uitvoeringsbevelen en nieuwe voorschriften.
Wat zit er in de nieuwe regelgeving?
Op 4 mei 2017 – dezelfde dag dat House Republicans de AHCA-president Trump hebben uitgegeven. Uitgegeven een uitvoerend bevel dat de secretarissen van de Schatkist, de Arbeid en de HHS leidt, om:te overwegen gewijzigde regelgeving uit te vaardigen, in overeenstemming met toepasselijke wetgeving, om op geweten gebaseerde bezwaren tegen het preventieve zorgmandaat. " Dit was het toneel voor nieuwe regels, die volgens de New York Times, de Trump-administratie eind mei overwoog.
Op 31 mei kreeg Vox een uitgelekt ontwerp van een nieuwe HHS- en IRS-verordening, die het huidige anticonceptiemanagement aanzienlijk zou ondermijnen. Er gebeurde de komende maanden niets en de focus tijdens de zomer lag over het algemeen op de wetgevende inspanningen om de ACA te herroepen.
Maar op 6 oktober werden twee nieuwe regels gepubliceerd in het federale register die werkgevers brede toegang geven tot vrijstellingen van het anticonceptiemandaat: een morele vrijstelling en religieuze vrijstelling.
De voorschriften worden onmiddellijk van kracht, zonder de gebruikelijke opzegtermijn en commentaarperiode. Reacties worden 60 dagen (tot 5 december) geaccepteerd, maar de regels zijn op 6 oktober van kracht. HHS aanvaardt doorgaans openbare opmerkingen over voorgestelde regelgeving, overweegt deze en legt uit hoe de publieke opmerkingen vormden voor de definitieve verordening.
Maar in dit geval zeggen ze dat ze "goede reden" hebben om de voorschriften onmiddellijk uit te voeren en dat het "onuitvoerbaar en in strijd met het publieke belang is om deze bepalingen uit te stellen tot een volledige publieke kennisgeving – en het commentaarproces is voltooid"Ter verdediging van het overslaan van de opzegtermijn en commentaarperiode, beweerde HHS ook dat ze niet opnieuw door het commentaarproces hoefden te gaan, omdat ze al opmerkingen over het anticonceptiemanagementprobleem kregen toen regels werden gepubliceerd in voorgaande jaren. Het is echter vermeldenswaard dat deze nieuwe voorschriften enorm veel verder reiken dan de anticonceptiemaandvrijstellingen die HHS eerder had afgekondigd, en dat opmerkingen waarschijnlijk ook heel anders zouden zijn.
Volgens de nieuwe regelgeving kan elke werkgever, universiteit of zorgverzekeraar een vrijstelling van het anticonceptiemiddel inroepen, met eventuele religieuze of morele redenen als rechtvaardiging voor de vrijstelling. De vrijstelling hoeft niet te worden goedgekeurd door de overheid. Werkgevers die geen anticonceptie willen toepassen in hun collectieve zorgplannen hoeven hun werknemers alleen op de hoogte te stellen van de verandering in uitkeringen.
De nieuwe regels verklaren dat "uitbreiding van de vrijstelling religieuze / morele obstakels wegneemt die entiteiten en bepaalde individuen kunnen tegenkomen die anders aan de gezondheidszorgmarkt wensen deel te nemen." Maar pleit voor algemeen beschikbare anticonceptie, merkt op dat de impact van de verordening zal zijn dat minder vrouwen een realistische toegang hebben tot voorbehoedsmiddelen, met name langwerkende, omkeerbare anticonceptiva (spiraaltjes en implantaten) die meestal hoge kosten hebben als ze niet worden gedekt door een ziekteverzekering.Toen het concept van de verordeningen in mei werd gelekt, beloofde de ACLU om "de Trump-administratie voor de rechter te zien als ze deze plannen proberen te volgen." En inderdaad, de ACLU diende onmiddellijk een verzoek in op 6 oktober, evenals Procureur-generaal van Massachusetts Maura Healey.
Om duidelijk te zijn, heeft de regering-Obama al stappen ondernomen om ervoor te zorgen dat religieuze werkgevers niet rechtstreeks moesten betalen voor anticonceptie-uitkeringen, maar de tussenoplossing zorgt er nog steeds voor dat vrouwen die onder de gezondheidsplannen van deze werkgevers vallen, nog steeds toegang hebben tot gratis anticonceptie de dekking (die niet altijd uniform wordt gehandhaafd, echter, en sommige vrouwen met religieuze werkgevers hebben geen toegang tot gratis anticonceptiemiddelen via hun door de werkgever gesponsorde gezondheidsplan). Maar dit is een oplossing waarvan sommige religieuze werkgevers geloven dat ze nog steeds inbreuk maken op hun religieuze vrijheden.Wat gebeurt er hierna?De nieuwe regels kampen met snelle juridische uitdagingen en het is te vroeg om te vertellen of ze in de rechtszaal op zullen houden. In een verklaring over de regels beweerde HHS dat de nieuwe regels "niet van invloed zijn op meer dan 99,9 procent van de 165 miljoen vrouwen in de Verenigde Staten" omdat ze slechts ongeveer 200 entiteiten verwachten – degenen die al rechtszaken hebben aangespannen tegen het anticonceptiemandaat op basis van religieuze of morele bezwaren – zullen uitzonderingen op grond van de nieuwe regels inroepen.
Maar voorstanders van consumenten zijn bang dat de regels veel verdergaand zouden kunnen worden en dat de nieuwe regels een grote lacune in het anticonceptiemanagement vormen.
Verschillende staten hebben hun eigen anticonceptiemandaten geïmplementeerd, maar die zijn alleen van toepassing op door de staat gereguleerde plannen. Zelfverzekerde plannen (wat de meeste grote werkgevers gebruiken) zijn gereguleerd volgens de federale wet in plaats van de staat. De anticonceptiemandaten van de ACA zijn overal van toepassing, maar overheidsvoorschriften zijn niet van toepassing op plannen met eigen verzekering.
Voormalig Rep. Tom Price (toen een Republikeinse vertegenwoordiger uit Georgië, die later een korte tijd secretaris van de HHS werd onder het bestuur van Trump voordat hij in september 2017 ontslag nam) beweerde in 2012 dat "geen enkele" vrouw niet in staat was contraceptiva te betalen voorafgaand aan het mandaat van de ACA. Maar uit een enquête van 2010, uitgevoerd door Planned Parenthood, bleek dat 34 procent van de vrouwen "op enig moment in hun leven" moeite had gehad met de kosten van ouderlijk toezicht op recept. "
In 2012, Georgetown University Law student, Sandra Fluke, getuigde voor een congres panel met betrekking tot anticonceptie dekking onder de ACA. Ze getuigde dat 40 procent van de vrouwelijke rechtenstudenten aan de universiteit van Georgetown meldden dat het gebrek aan dekking van het universitaire gezondheidsplan voor voorbehoedmiddelen ervoor gezorgd had dat ze financieel problemen hadden.
Een terugkeer naar kostendeling of een gebrek aan ziektekostenverzekering voor anticonceptiemiddelen zou niet echt een probleem kunnen vormen voor vrouwen met inkomens die hen op zijn minst in de middenklasse plaatsen. Maar het zou een aanzienlijk probleem kunnen zijn voor vrouwen met een laag inkomen. En toegang tot zeer effectieve spiraaltjes en implantaten kan dramatisch worden beïnvloed als hun aanzienlijke voorafkosten niet langer volledig door de ziekteverzekering worden gedekt.
