Voordat de Affordable Care Act (ACA, ook bekend als Obamacare) van kracht werd, varieerde de dekking van ziektekostenverzekeringen aanzienlijk van de ene staat tot de andere. Consumentenbescherming vormde een lappendeken van overheidsvoorschriften die in sommige staten robuust waren en in andere landen minimaal.
Staatseisen die uitgebreider zijn dan de ACA zijn nog steeds van toepassing, maar in elke staat heeft de ACA minimumnormen vastgelegd.
Essentiële gezondheidsvoordelen (EHB’s) zijn tien soorten medische zorg die gedekt moeten worden (zonder dollarlimieten voor jaarlijkse of levenslange voordelen) voor alle individuele en kleine groepsplannen met ingangsdatum januari 2014 of later. EHB’s zijn gedekt, ongeacht of het plan via de beurs of buiten de beurs wordt verkocht.
Grootmoeder- en grootvaderplannen bestaan nog steeds, maar ze hadden een effectieve datum vóór 2014. EHB-vereisten zijn dus niet van toepassing op grootmoeder- en grootvaderplannen, met uitzondering van preventieve zorg, die moet worden gedekt door grootmoeder-maar niet grootvaderig -plannen. EHB-vereisten zijn ook niet van toepassing op grote groepsplannen.
Dit zijn de EHB’s en hoe ze werken:
Ambulante diensten
Dit omvat bezoeken aan artsenpraktijken en klinieken, evenals ziekenhuisopname op poliklinische basis.
Beheer van chronische ziekten, wellnesszorg en preventieve diensten
Preventieve zorg wordt gedekt zonder kostenverdeling voor de patiënt (dwz de verzekeringsmaatschappij betaalt de volledige kosten), maar alleen als de preventieve dienst in kwestie op de lijst van gedekte zaken staat preventieve zorg.
Er zijn drie instanties waarvan de aanbevelingen worden gebruikt om de lijst met behandelde preventieve zorg te maken. De lijst is primair ontwikkeld op basis van services die een "A" – of "B" -classificatie krijgen van de Amerikaanse Preventieve Services Task Force (USPSTF). Borstkankerscreening voor vrouwen van 40 tot 49 jaar oud heeft alleen een C-rating van het USPSTF, maar er is een uitzondering gemaakt om het op te nemen in de lijst van behandelde preventieve diensten in het kader van de ACA.
Naast de USPSTF-richtlijnen, biedt het Raadgevend Comité voor immuniseringspraktijken (ACIP) van het CDC vaccinaanbevelingen, en de Health Resources and Services Administration (HRSA) biedt aanvullende aanbevelingen voor preventieve zorg voor vrouwen, zuigelingen en kinderen.
Anticonceptie valt onder preventieve zorg, wat betekent dat het gratis beschikbaar is voor de verzekerde. Maar ziekteverzekeringsplannen zijn alleen nodig om ten minste één versie van elk door de FDA goedgekeurd type vrouwelijke anticonceptiva te dekken.
Hulpdiensten
Hoewel zorgverzekeraars de meeste dekking kunnen beperken tot providers in het netwerk, is dat niet het geval voor hulpdiensten.
Uw zorgverzekeraar kan geen hogere kostenverdeling opleggen voor buiten het netwerk gelegen ziekenhuisopvang, en moet om naar de dichtstbijzijnde eerste hulpkamer te gaan, ook als deze niet in het netwerk van uw plan is.
De eis dat zorgverzekeraars spoedeisende hulp afdekken, strekt zich ook uit tot ambulancevervoer, inclusief luchtambulance.
Het is echter belangrijk op te merken dat saldo-facturering nog steeds een probleem kan zijn in noodsituaties wanneer out-of-network spoedeisende hulp en / of ambulancediensten worden gebruikt. Hoewel de ACA vereist dat vervoerders spoedeisende hulp afdekken op niveaus binnen het netwerk, zelfs als het ziekenhuis of de ambulanceprovider buiten het netwerk is, verplicht dit het ziekenhuis, de spoedeisende hulp of het ambulancebedrijf niet om de patiënt te factureren voor het saldo van hun rekening, boven alles wat wordt betaald door de verzekeringsmaatschappij van de patiënt.
Sommige staten hebben saldo-facturering in noodsituaties verbannen en soortgelijke federale wetgeving is overwogen, maar nog niet goedgekeurd.
Ziekenhuisopname
Hieronder valt ook het volledige scala aan intramurale zorg, inclusief behandeling door artsen en verpleegkundigen, ziekenhuisopname en apotheekdiensten en chirurgische zorg.
Laboratoriumdiensten
Laboratoriumwerk dat onder de reikwijdte van de hierboven beschreven preventieve zorg valt, wordt zonder kosten gedeeld voor de patiënt.
Andere noodzakelijke laboratoriumwerkzaamheden worden behandeld in de normale richtlijnen voor kostendeling van het plan.
Kraam- en pasgeboren zorg
Dit omvat alle zorg voor moederschap, bevalling en pasgeboren baby’s, hoewel prenatale controles over het algemeen worden afgedekt met preventieve zorg (hierboven beschreven) en mogelijk worden gedekt zonder kostenverdeling voor de aanstaande moeder.
Volgens HRSA valt prenatale zorg onder de categorie vrouwenwelzijn. En hoewel het in de meeste gevallen eenmaal per jaar wordt behandeld, merkt het agentschap op dat in sommige gevallen "verschillende bezoeken nodig kunnen zijn om alle noodzakelijke preventieve diensten te verkrijgen."
Naast de controles zelf, zijn er enkele specifieke tests (voor zwangerschapsdiabetes, hepatitis B en Rh-incompatibiliteit) die gedekt zijn voor zwangere vrouwen in de categorie preventieve zorg, zonder kostendeling.
Behandeling van geestelijke gezondheid en verslavende middelen
Dit omvat intramurale en ambulante behandeling voor behandeling van psychische en middelenmisbruik.
Pariteitsvereisten met betrekking tot geestelijke gezondheid dateren van vóór de ACA, hoewel de ACA de pariteitswet uitbreidde om van toepassing te zijn op individuele marktplannen en door de werkgever gesponsorde dekking. Volgens de pariteitsvereiste mag een gezondheidsplan geen beperktere dekkingslimieten hebben voor behandelingen voor geestelijke gezondheidszorg dan voor medische / chirurgische behandelingen.
Pediatrische diensten, inclusief tandheelkundige en visuele zorg voor kinderen
In tegenstelling tot de andere EHB’s, hoeft kindertandheelkunde niet in de meeste staten te worden opgenomen in ziekteverzekeringsplannen. In plaats daarvan kan de uitwisseling eenvoudig stand-alone pediatrische tandheelkundige plannen voor verkoop aanbieden.
Als uitwisselingen stand-alone pediatrische tandheelkundige plannen verkopen en een gezin een gezondheidsplan plus het afzonderlijke pediatrische tandheelkundige plan koopt, worden alleen de kosten van het zorgplan geteld wanneer hun premiesubsidie wordt berekend. Dat zou echter kunnen veranderen onder een voorgestelde regel die de IRS in juli 2016 heeft uitgevaardigd. Volgens de voorgestelde regel zouden de kosten van pediatrische tandheelkundige dekking worden opgenomen in premiesubsidieberekeningen, zelfs als de tandheelkundige dekking via de centrale als een afzonderlijke verkoop wordt verkocht. beleid, in plaats van een ingebed onderdeel van het gezondheidsplan.
Er is geen vereiste dat zorgplannen tandheelkunde of gezichtsvermogen voor volwassenen dekken.
Geneesmiddelen op recept
Individuele en kleine groepsplannen moeten geneesmiddelen op recept omvatten en hun formules moeten ten minste één geneesmiddel bevatten in elke categorie en klasse van de Verenigde Staten Farmacopee (USP) (of meer, als het benchmarkplan van de staat meer omvat).
Formularia worden ook ontwikkeld met input van commissies voor farmacie en therapeutica (P & T), maar ze kunnen aanzienlijk variëren van de ene zorgverzekeraar tot de andere.
Volgens de hierboven beschreven preventieve zorgrichtlijnen moeten gezondheidsplannen – zonder kosten voor de verzekerde – ten minste één versie van elk type door de FDA goedgekeurd anticonceptiemiddel voor vrouwen dekken.
Voor andere drugs zijn de regels voor het delen van de kosten van toepassing en kunnen plannen steptherapie vereisen (een vereiste dat de verzekerde begint met de meest kosteneffectieve en minst risicovolle medicijnen om te zien of ze werken, voordat duurdere, risicovollere medicijnen worden geprobeerd) ).
De meeste zorgverzekeraars plaatsen gedekte geneesmiddelen in lagen, variërend van één tot vier. Op lijst 1 gebaseerde medicijnen hebben de laagste out-of-pocket-kosten, en Tier 4-geneesmiddelen (of speciale medicijnen) hebben de hoogste out-of-pocket-kosten.
Revalidatie- en habilitatieve diensten
Hieronder vallen zowel therapie als apparaten die nodig zijn voor revalidatie en revalidatie.
Rehabilitatiediensten richten zich op het herwinnen van verloren vaardigheden, zoals beroepsmatige of fysieke therapie na een ongeval of een beroerte.
Habiliterende diensten bieden in de eerste plaats hulp bij het verwerven van vaardigheden, zoals spraak- of bezigheidstherapie voor een kind dat niet volgens de verwachtingen praat of loopt.
Limieten op het aantal bezoeken per jaar zijn doorgaans van toepassing (hoewel de plannen geen limieten kunnen opleggen aan EHB’s, zijn limieten voor bezoeken toegestaan). In sommige staten geldt de limiet voor de combinatie van fysiotherapie, ergotherapie en logopedie, terwijl andere limieten hebben voor elk type therapie.
