Wat is een PPO en hoe werkt het?

buiten netwerk, betaalt deel, betalen voor, kosten zorg, nodig hebt

Overweegt u zich aan te melden voor een PPO-ziekteverzekeringsplan? Zorg ervoor dat het aan uw behoeften voldoet door te begrijpen hoe het werkt. Ben je al ingeschreven in een PPO? Als u begrijpt hoe het werkt, kunt u uw ziektekostenverzekering effectief gebruiken en dure fouten vermijden.

PPO’s begrijpen

PPO staat voor voorkeursleverancierorganisatie. PPO’s hebben deze naam gekregen omdat ze lijsten hebben met zorgaanbieders waarvan zij de voorkeur geven aan uw zorg.

Als u uw zorg krijgt van deze voorkeursleveranciers, betaalt u minder.

PPO’s zijn een soort managed care ziekteverzekeringsplan, zoals hun verre neven, organisaties voor gezondheidsonderhoud of HMO’s. Alle plannen voor managed care-gezondheid hebben regels over hoe u uw gezondheidszorg moet krijgen. Als u de regels van een managed care-plan niet naleeft, betaalt u die zorg niet, of wordt u bestraft met het feit dat u een groter deel van de kosten van de zorg uit eigen zak moet betalen.

Hoe beheerde zorgplannen de kosten laag houden

Alle zorgplannen voor managed care hebben deze regels om de zorgkosten onder controle te houden. De regels doen dit in het algemeen op twee manieren:

  • Ze beperken uw gezondheidsdiensten tot alleen dingen die medisch noodzakelijk zijn of die uw zorgkosten op de lange termijn verlagen, zoals preventieve zorg.
  • Ze beperken wie of waar u gezondheidszorgdiensten kunt krijgen en zij onderhandelen kortingen van de zorgaanbieders van wie u gezondheidszorg mag ontvangen.

Hoe een PPO werkt

PPO’s werken op de volgende manieren:

  • U betaalt een deel; het PPO betaalt een deel.

    Een PPO maakt gebruik van kostendeling om de kosten onder controle te houden. Wanneer u de arts ziet of gebruikmaakt van gezondheidszorgdiensten, betaalt u een deel van de kosten van die diensten zelf in de vorm van eigen risico’s, co-assurantie en copayments.

    Het delen van kosten maakt deel uit van het systeem van een OPE om ervoor te zorgen dat u echt de zorgdiensten nodig heeft die u krijgt. Wanneer u iets moet betalen voor uw zorg, zelfs een kleine nabetaling, maakt u minder snel onnodige diensten frivool. Dankzij de Affordable Care Act kunnen niet-grootvaderplannen echter geen kosten delen voor preventieve diensten.

    Kostendeling helpt de kosten van uw zorg te compenseren. Hoe meer u betaalt voor de kosten van uw zorg, hoe minder uw ziektekostenverzekering betaalt en hoe lager het maandelijkse premiekosten kan houden.

  • Als u het netwerk van providers van een PPO gebruikt, betaalt u minder.

    Een PPO-limiet van wie of waar u gezondheidszorgdiensten ontvangt door het gebruik van een netwerk van zorgaanbieders met wie zij kortingen heeft bedongen. Het netwerk van een PPO omvat niet alleen artsen, maar ook elke denkbare vorm van gezondheidszorg, zoals laboratoria, röntgenfaciliteiten, fysiotherapeuten, leveranciers van medische apparatuur, ziekenhuizen en ambulante behandelcentra.

    De PPO is een stimulans voor u om uw zorg uit het netwerk van zorgverleners te halen door u hogere, hogere aftrekbare en hogere copays en / of co-assurantie aan te rekenen wanneer u uw zorg buiten het netwerk haalt. U kunt bijvoorbeeld een copie van $ 40 krijgen om een ​​arts binnen het netwerk te zien, maar 50% co-assurantie kosten voor het bezoeken van een arts buiten het netwerk. Als de arts buiten het netwerk $ 250 voor dat kantoorbezoek in rekening brengt, betaalt u $ 125 in plaats van de copie van $ 40 die u zou zijn aangerekend als u een arts in het netwerk had gebruikt. En het eigenlijke maximum is meestal minstens twee keer zo hoog als u zorg ontvangt buiten het netwerk. In sommige gevallen is er helemaal geen out-of-pocket maximum voor out-of-network zorg, wat betekent dat de kosten van de patiënt kunnen blijven groeien, zonder een limiet.
    Bovendien kunnen netwerkaanbieders uw factuur in rekening brengen nadat uw PPO een deel van de claim heeft betaald, zelfs als u al de kostendeling heeft betaald die vereist is voor uw zorgplan, omdat de provider buiten het netwerk dit niet doet. t een contract hebben met uw verzekeraar en de vergoedingspercentages van de verzekeraar niet als volledige betaling hoeven te aanvaarden.
    Maar hoewel u meer betaalt wanneer u buiten de netwerkaanbieders in de gezondheidszorg gebruikt, is een van de voordelen van een PPO dat wanneer u buiten het netwerk opererende providers gebruikt, de PPO op zijn minst een bijdrage levert aan de kosten van die diensten. . Dit is een van de manieren waarop een PPO verschilt van een HMO. Een HMO betaalt niets als u uw zorg out-of-network krijgt.

  • U moet diensten krijgen die vooraf zijn goedgekeurd door de PPO.

    Een van de manieren waarop een PPO ervoor zorgt dat het alleen betalen voor gezondheidszorgdiensten die echt nodig is, is door van je te eisen dat je een pre-autorisatie krijgt voordat je dure testen, procedures of behandelingen hebt. Als u geen toestemming van uw PPO krijgt voordat u deze services hebt uitgevoerd, betaalt de PPO niet.

    PPO’s verschillen van elkaar over welke testen, procedures, services en behandelingen ze vooraf moeten worden geautoriseerd, maar u moet wel vermoeden dat u een pre-autorisatie moet uitvoeren voor iets dat duur is of iets dat op een andere manier goedkoper kan worden gedaan. U kunt bijvoorbeeld voorschriften krijgen voor oudere generieke geneesmiddelen zonder een pre-autorisatie, maar u moet toestemming van uw PPO krijgen voor een duur merkgeneesmiddel om dezelfde aandoening te behandelen.

    Wanneer u of uw arts de PPO om preautorisatie vraagt, wil de PPO waarschijnlijk weten waarom u die test, service of behandeling nodig hebt. Het probeert in feite om ervoor te zorgen dat je die zorg echt nodig hebt, en dat er geen zuiniger manier is om hetzelfde doel te bereiken. Als uw orthopedisch chirurg bijvoorbeeld om een ​​pre-autorisatie voor uw knieoperatie vraagt, kan uw PPO u misschien verplichten om eerst fysiotherapie te proberen. Als je de fysiotherapie probeert en het probleem niet wordt opgelost, kan de PPO doorgaan en een pre-autorisatie uitvoeren voor je knieoperatie.
    Maar in tegenstelling tot HMO’s hoeft u geen arts voor eerstelijnszorg (PCP) te hebben met een HMO. U bent vrij om rechtstreeks naar een specialist te gaan, zonder verwijzing van een PCP. Afhankelijk van de situatie is het echter mogelijk dat u vooraf toestemming nodig hebt van uw verzekeringsmaatschappij, dus u wilt contact opnemen met uw PPO voordat u een medische afspraak maakt, voor het geval dat.

Het verschil tussen een PPO en andere soorten zorgverzekeringen

Managed care-plannen zoals HMO’s, exclusieve leveranciersorganisaties (EPO’s) en POS-plannen (Point-of-Service) verschillen op verschillende manieren van OPE’s en van elkaar. Sommigen betalen voor verzorging buiten het netwerk; anderen niet. Sommige hebben een minimale kostendeling; anderen hebben een groot eigen risico en vereisen aanzienlijke co-assurantie en copays. Sommigen hebben een huisartsenpraktijk (PCP) nodig om als uw poortwachter te fungeren, zodat u alleen gezondheidszorgdiensten kunt krijgen met een verwijzing van uw PCP; anderen niet. Bovendien zijn OPE’s over het algemeen duurder omdat ze u meer keuzevrijheid geven.

Like this post? Please share to your friends: