De Affordable Care Act, vastgesteld in 2010, heeft ingrijpende wijzigingen aangebracht in de regelgeving die van toepassing is op de dekking van ziektekostenverzekeringen. Een van die wijzigingen was een regel die gold voor het percentage premies dat verzekeringsmaatschappijen moeten betalen voor de medische kosten van werknemers, in tegenstelling tot administratieve kosten.
Vóór de ACA zouden verzekeringsmaatschappijen hun eigen richtlijnen kunnen opstellen.
Overheidsverzekerings-commissarissen zouden de premiegrondslag die verzekeraars hadden voorgesteld herzien, hoewel het beoordelingsproces niet altijd degelijk was. En als een verzekeraar bijzonder hoge administratiekosten had, was er niet veel in de weg van regres voor regelgevers of consumenten.
Maar de ACA stelde een medische verliesratio (MLR) -vereiste op, waarin het maximale percentage premies wordt vermeld dat verzekeraars kunnen uitgeven aan administratieve kosten. In de grote groepsmarkt moeten verzekeraars minimaal 85 procent van de premies besteden aan medische kosten en kwaliteitsverbeteringen voor de gezondheidszorg. In de individuele en kleine groepsmarkten is de drempel 80 procent. Verzekeraars kunnen dus maximaal 15 of 20 procent van de schadevergoeding aan administratiekosten besteden (afhankelijk van het feit of het plan in de grote groepsmarkt wordt verkocht of in de individuele en kleine groepsmarkt), en de rest van de premiedollars die de verzekeraar betaalt verzamelingen moeten worden besteed aan medische claims en dingen die de kwaliteit van de gezondheidszorg van patiënten verbeteren.
"Grote groep" verwijst over het algemeen naar verzekeringspolissen die worden verkocht aan werkgevers met meer dan 50 werknemers. Maar in Californië, Colorado, New York en Vermont worden grote groepsplannen verkocht aan werkgevers met meer dan 100 werknemers, aangezien de kleine groepsmarkt in die staten ook werkgevers met maximaal 100 werknemers omvat.
Wat waren de MLR’s van verzekeraars vóór de ACA?
De MLR-regels van de ACA zijn in 2011 van kracht geworden. Voordien was bijna tweederde van de verzekeraars in feite al de meerderheid van de premies van hun leden aan medische claims kwijt, maar er was geen mechanisme ingesteld om de premies aan te pakken. ’t.
En het varieerde aanzienlijk van de ene markt tot de andere. Volgens een analyse van het Government Accountability Office voldeed 77 procent van de grote groep verzekeraars en 70 procent van de kleine groep verzekeraars in 2010 al aan de nieuwe MLR-richtlijnen (voordat ze van kracht werden), maar slechts 43 procent van de individuele marktverzekeraars gaf 80 procent uit van premie-inkomsten op medische kosten dat jaar. En volgens CMS-gegevens werden 45 procent van de mensen met een individuele dekking voor de marktverzekeringen in 2010 gedekt door plannen die ten minste 25 procent van de premieomzet uitgaf aan administratiekosten.
Het is belangrijk op te merken dat slechts ongeveer 7 procent van de Amerikanen dekking heeft op de individuele markt, terwijl 49 procent dekking heeft in de door de werkgever gesponsorde markt, waaronder grote en kleine werkgevers.
Administratieve kosten zijn altijd lager geweest wanneer de verzekeraar bij elke aankoop van een plan meer levens kan dekken.
Daarom zijn de MLR-vereisten strenger voor grote groepsverzekeraars dan voor kleine groeps- en individuele marktverzekeraars.
Hoe worden de MLR-regels afgedwongen?
De MLR-regels van de ACA zijn van toepassing op alle volledig verzekerde plannen in de individuele, kleine groep en grote groepsmarkten, inclusief groot- en grootvaderplannen. Maar het is niet van toepassing op zelfverzekerde plannen (hoe groter de werkgever, hoe groter de kans dat ze zelfverzekerd zijn in plaats van dekking te kopen voor hun werknemers; 61 procent van alle werknemers met door de werkgever gesponsorde dekking is gedekt door zelfverzekerde plannen).
Per 31 juli van elk jaar rapporteren verzekeraars aan CMS met hun toepasselijke inkomsten- en uitgavengegevens van het voorgaande jaar.
Verzekeraars worden geacht te hebben voldaan aan de MLR-vereisten als zij ten minste 85 procent van de grote groepspremies hebben besteed aan medische zorg en kwaliteitsverbeteringen, en 80 procent van de kleine groeps- en individuele marktpremies voor medische zorg en kwaliteitsverbeteringen.
Verzekeraars die niet aan deze doelstellingen voldoen, moeten kortingen naar polishouders sturen, waarbij ze in wezen worden terugbetaald voor bedragen die te hoog zijn. De MLR-vereisten zijn in 2011 van kracht geworden en de eerste kortingscheques zijn in 2012 verzonden. Sinds 2014 zijn de kortingsbedragen gebaseerd op het gemiddelde MLR van drie jaar van een verzekeraar in plaats van alleen de MLR van het voorgaande jaar.
HHS kan geldboetes opleggen aan verzekeraars die geen MLR-gegevens rapporteren of die niet voldoen aan de kortingsvereisten.
Wie krijgt korting?
In 2017 kregen ongeveer 3,9 miljoen mensen MLR-kortingen, hetzij rechtstreeks van hun verzekeringsmaatschappijen, hetzij van hun werkgevers. Dat is slechts 1,2 procent van de Amerikaanse bevolking, dus de meeste mensen krijgen geen MLR-kortingen. Uiteraard zijn de MLR-regels van de ACA alleen van toepassing op volledig verzekerde door de werkgever gesponsorde plannen en individuele marktplannen. Ze zijn niet van toepassing op collectieve plannen met eigen verzekeringen, of op Medicare en Medicaid, die een groot deel van de bevolking dekken (maar er zijn afzonderlijke MLR-regels voor Medicare Advantage en Deel D-plannen en voor Medicaid managed care-plannen).
Maar zelfs onder zorgplannen die onder de MLR-regels van de ACA vallen, voldoen de meeste wel aan de voorschriften en hoeven ze geen kortingscheques in te sturen. En de naleving is in de loop van de tijd verbeterd. 95 procent van de mensen met een individuele gezondheidszorgdekking werd gedekt door plannen die voldeden aan de MLR-vereisten in 2016 (tegenover slechts 62 procent van de leden in 2011). In de grote groepsmarkt bevindt 96 procent van de ingeschrevenen zich in plannen die voldeden aan de MLR-regels in 2016, en in de kleine groepsmarkt werd 90 procent van de ingeschreven werknemers gedekt door MLR-compliant plannen in 2016.
MLR-kortingen zijn gebaseerd op een verzekeraar gehele blok van activiteiten in elk marktsegment (grote groep en individuele / kleine groep). Het maakt dus niet uit welk percentage van uw premies is uitgegeven aan uw medische kosten, of welk percentage van de totale premies van uw werkgeversgroep is uitgegeven aan de totale medische kosten van de groep. Waar het om gaat, is het totaal wanneer alle premies van de verzekeraarsleden worden gecombineerd en vergeleken met het totale bedrag dat de verzekeraar aan medische kosten en kwaliteitsverbeteringen heeft uitgegeven. Het is duidelijk dat het niet werkt om MLR op een meer individueel niveau te bekijken, aangezien een persoon die het hele jaar gezond blijft misschien slechts een paar honderd dollar aan claims heeft, tegenover een paar duizend dollar aan premies, terwijl een persoon die erg ziek kan miljoenen dollars aan claims hebben, tegenover dezelfde paar duizend dollar aan premies. Het hele punt van verzekering is om ieders risico over een grote populatie van verzekeraars te bundelen, dus zo werken de MLR-regels ook.
Op de individuele markt sturen verzekeraars die niet aan de MLR-vereisten voldoen eenvoudigweg kortingscheques rechtstreeks naar elke verzekeringnemer. Maar in de door de werkgever gesponsorde markt (grote groep en kleine groep), stuurt de verzekeraar de bonuscontrole naar de werkgever. Van daaruit kan de werkgever contanten aan ingeschrevenen verdelen of de korting gebruiken om toekomstige premies te verlagen of de voordelen voor werknemers te verbeteren.
MLR-kortingen zijn over het algemeen niet belast, maar er zijn enkele situaties waarin ze voorkomen (met inbegrip van situaties waarin zelfstandige medewerkers hun premies aftrekken van hun belastingaangifte). De IRS legt hier de belastbaarheid van MLR-kortingen uit, met verschillende voorbeeldscenario’s.
Hoeveel zijn de kortingen?
De totale kortingen waren in 2011 veel hoger dan in de daaropvolgende jaren, toen de verzekeraars eenmaal gewend waren aan de nieuwe regels. Elk jaar publiceert CMS gegevens over de totale kortingsbedragen en gemiddelde kortingen voor huishoudens in elke staat die kortingen heeft ontvangen. In de eerste zes jaar hebben MLR-kortingen ongeveer $ 3,24 miljard aan consumenten teruggegeven:
$ 1,1 miljard voor 2011 (kortingen verstuurd in 2012)
- $ 504 miljoen in 2012 (kortingen verstuurd in 2013)
- $ 333 miljoen in 2013 (kortingen verstuurd in 2014)
- $ 469 miljoen in 2014 (kortingen verzonden in 2015)
- $ 397 miljoen in 2015 (kortingen verzonden in 2016)
- $ 447 miljoen in 2016 (kortingen verzonden in 2017)
- In 2017 ontving de gemiddelde persoon die een MLR-korting ontving $ 113, maar deze was gevarieerd aanzienlijk van de ene staat naar de andere. Mensen in Californië die kortingen kregen ontvingen een gemiddelde van $ 599, terwijl mensen in 11 staten helemaal geen kortingen kregen, omdat alle verzekeraars in die staten voldeden aan de MLR-vereisten.
Verzekeraars spenderen enkele maanden per jaar aan het bepalen van hun premies voor het komende jaar en deze voorgestelde tarieven worden dubbel gecontroleerd door federale en staatsambtenaren. Maar gezondheidsclaims kunnen van jaar tot jaar aanzienlijk fluctueren, en de voorspellingen die verzekeraars gebruiken, zijn niet altijd correct. De MLR-kortingen zijn dus een backstop, in het geval dat de verzekeraars uiteindelijk geen 80 procent (of 85 procent in de grote groepsmarkt) hoeven te besteden aan premies voor medische kosten en kwaliteitsverbeteringen.
In 2017 bijvoorbeeld, toen verzekeraars de tarieven voor de individuele markt voor 2018 vaststelden, bestond er grote onzekerheid over de vraag of de Trump-administratie federale financiering voor kostenreducties (CSR) zou blijven verstrekken. Uiteindelijk heeft de administratie die financiering beëindigd, maar dat besluit kwam slechts een paar weken voordat de open inschrijving van start ging en de tarieven in de meeste staten al waren vastgesteld. Verzekeraars krabbelden in veel gevallen om hun tarieven aan te passen in de dagen voorafgaand aan open inschrijving, maar veel staten hadden verzekeraars al geadviseerd om hun tarieven te baseren op de veronderstelling dat CSR-financiering zou worden beëindigd, met lagere back-uppercentages die zouden worden geïmplementeerd als dat niet zou gebeuren. zal niet het geval zijn.
Maar in Louisiana merkten toezichthouders in september 2017 (een maand voordat MVO-financiering werd geëlimineerd door de federale overheid) dat verzekeraars in de staat tarieven hadden ingediend op basis van de veronderstelling dat MVO-financiering zou eindigen en dat er geen back-upplan was om pas deze tarieven aan als de federale overheid besliste CSR-financiering te blijven verstrekken aan verzekeraars. In plaats daarvan verduidelijkte de staat dat de MLR-regels later zouden worden gebruikt, met ingeschrevenen die kortingen ontvangen vanaf 2019, als ze dubbele financiering voor CSR zouden krijgen (via hogere premies en directe federale financiering).
Uiteindelijk is dat niet gelukt, omdat de MVO-financiering inderdaad werd geëlimineerd. Maar Louisiana’s benadering van de situatie is een voorbeeld van hoe de MLR-regels kunnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat consumenten uiteindelijk worden beschermd in situaties waarin het niet zeker is hoe claims uiteindelijk in vergelijking met de beste inkomsten zullen zijn.
Hoe zouden hervormingsvoorstellen voor hervormingen van de Democraten de MLR-regels wijzigen?
In maart 2018 introduceerde senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) de Consumer Health Insurance Protection Act, gericht op het stabiliseren en beschermen van ziektekostenverzekeringen voor consumenten. Het eerste deel van de wetgeving vraagt om het verhogen van de MLR-vereisten voor de individuele en kleine groepsmarkt tot 85 procent, waardoor deze in overeenstemming worden gebracht met de huidige grote groepsvereisten.
Deze wetgeving wordt mede gesteund door verschillende prominente Senaat Democraten, waaronder Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Californië), Tammy Baldwin (Wisconsin) en Kirsten Gillibrand (New York). Maar het is onwaarschijnlijk dat het in het Congres meer grip zal krijgen als en wanneer Democraten een meerderheid hebben.
Voorlopig zullen de huidige MLR-regels waarschijnlijk blijven bestaan. Maar de Consumer Health Insurance Protection Act dient als een routekaart voor waar Democraten graag zouden willen gaan als ze weer een meerderheid zouden krijgen, dus het is mogelijk dat we strakkere beperkingen voor verzekeraars in de komende jaren zouden zien. Voor alle duidelijkheid: veel verzekeraars, vooral in de individuele markt, hebben de afgelopen paar jaar een MLR van meer dan 80 procent gehad. Sommige zijn meer dan 100 procent geweest, wat duidelijk onhoudbaar is en maakt deel uit van de reden dat de premies in de afzonderlijke markt sterk zijn gestegen. Verzekeraars kunnen uiteraard niet meer uitgeven aan claims dan dat ze premies incasseren.
Maar voor sommige verzekeraars zou een overschakeling naar een hogere MLR-vereiste op de individuele en kleine groepsmarkten hen dwingen efficiënter te worden. Aan de andere kant van de medaille beweren mensen echter dat de MLR-regels verzekeraars niet stimuleren om druk uit te oefenen op medische dienstverleners (ziekenhuizen, artsen, geneesmiddelenfabrikanten, enz.) Om de totale kosten te verlagen, omdat premies eenvoudig kunnen worden verhoogd om hogere kosten voor de gezondheidszorg. Verzekeraars hoeven het grootste deel van die premies alleen aan medische kosten te spenderen, maar voor consumenten kunnen de premies blijven stijgen op niveaus die onhoudbaar zijn zonder premiesubsidie.
