Als het gaat om de zorg voor kinderen, bepaalt Medicaid wat er nodig is om ze gezond te houden. In 1967 richtte de federale overheid het programma Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) op, met de volgende effecten:
- Vroege en periodieke screening: elk kind heeft toegang tot preventieve zorg en zorg die volgens een vastgesteld schema plaatsvindt. Het doel is om problemen vroegtijdig op te sporen, zodat ze eerder kunnen worden gecorrigeerd. Diensten omvatten, maar zijn niet beperkt tot tandheelkundige zorg, gehoortests, immunisaties, leadscreening, geestelijke gezondheidsdiensten en visuele screening.
- Diagnose: voor screeningstests die grens- of positief zijn, vereist EPSDT dat Medicaid aanvullende tests uitvoert om te bevestigen een diagnose.
- Behandeling: voor elke bevestigde diagnose vereist EPSDT dat de staat betaalt voor noodzakelijke behandeling, ongeacht of dat voordeel normaal niet door Medicaid zou worden gedekt.
EPSDT is een verplicht voordeel dat preventieve en welzijnszorg bij kinderen centraal stelt. Het is de verantwoordelijkheid van elke staat om dit voordeel te bieden aan kinderen en adolescenten die zijn ingeschreven voor het Medicaid-programma tot hun 21e levensjaar. Staten kunnen er ook voor kiezen om het te gebruiken als de standaard van zorg voor kinderen die zijn ingeschreven in hun Children’s Health Insurance Program (CHIP). Sommige staten gebruiken echter een andere standaard voor het CHIP-programma.
Wat u moet weten over CMS-formulier 416
Staten rapporteren hun deelname en naleving van EPSDT door elk jaar een formulier in te vullen met de naam CMS Form 416.
De vorm breekt de Medicaid-populatie af in verschillende leeftijdsgroepen en vraagt vervolgens hoeveel van die kinderen in dat jaar een bepaalde screening of behandeling hebben gekregen.
Met CMS Form 416 kan de federale overheid de prestaties van elke staat bijhouden. De informatie zou kunnen worden gebruikt om te zien waar (of als) staten achterblijven en zou een kans kunnen zijn om hen te begeleiden naar verbeteringen bij het verlenen van de noodzakelijke zorg.
Het probleem is dat de gegevens worden verzameld, maar niet optimaal worden benut.
Wanneer staten CMS-formulier 416 niet invullen of onvoldoende voldoen aan de EPSDT-normen, worden ze niet bestraft door de Centra voor Medicare en Medicaid Services (CMS).
Verbetering van EPSDT vindt niet plaats omdat de federale overheid haar wetten handhaaft. Verbetering komt tot stand doordat de mensen voor zichzelf opkomen. Een aantal class action-rechtszaken zijn aanhangig gemaakt tegen verschillende staten om de zorg te eisen die hen was toegezegd. Hoewel gebieden van EPSDT tekort zijn geschoten, zijn tandheelkundige zorg, leadscreening en geestelijke gezondheidsdiensten die waar de meeste juridische stappen zijn ondernomen.
Waar EPSDT faalt in tandverzorging
Een gezonde mond is essentieel voor het behoud van een goede voeding en psychisch welzijn. Helaas zijn tandabcessen een van de meest voorkomende problemen waarmee kinderen worden geconfronteerd.
In 2014 ontving slechts 48 procent van de in aanmerking komende kinderen op Medicaid preventieve tandheelkundige zorg en toen een probleem werd vastgesteld, ontving slechts 22 procent een behandeling voor die aandoening.
Zelfs wanneer je naar het beste van het beste kijkt, met alle staten en het rapport van District of Columbia, slechts 13 staten – Arkansas, Colorado, Connecticut, District of Columbia, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, South Carolina, Texas , Vermont, en Washington-uitgevoerd tegen een laag tarief van 51 tot 62 procent voor preventieve tandheelkundige diensten.
Als het gaat om behandeling, zijn de cijfers zelfs minder indrukwekkend. De best presterende staten, variërend van 25 tot 52 procent compliance, omvatten Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, New Jersey, New Mexico, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington en West Virginia.
Waar EPSDT faalt in leadscreening
Blootstelling aan lood kan leiden tot ernstige gevolgen voor de gezondheid, variërend van anemie tot gedrags- en neurologische stoornissen. EPSDT vereist dat kinderen die deelnamen aan Medicaid op 12 maanden en 24 maanden oud gescreend worden op lood in hun bloed.
Helaas, na federale financiering voor het Center for Disease Control en Prevention’s Healthy Homes en Lead Poisoning Prevention Program stopte in 2012, hebben minder staten de gevraagde gegevens aan de overheid verstrekt.
Medicaid-gegevens voor 2015 laten zien dat slechts 38 procent van de kinderen was gescreend op bloedloodniveaus zoals vereist door het mandaat van EPSDT.
Het nationale comité voor kwaliteitsborging (NCQA), een non-profitorganisatie, heeft gegevens vrijgegeven die schatten dat slechts 66 procent van de 2-jarige kinderen die deelnamen aan Medicaid, gedurende de afgelopen twee jaar op loodniveaus werd gescreend.
Waar EPSDT faalt in geestelijke gezondheidszorg
Zodra een kind tussen 6 en 20 jaar oud is opgenomen voor een psychische aandoening, is toegang tot voortgezette gedrags- en geestelijke gezondheidszorg essentieel. EPSDT vereist dat deze kinderen binnen 7 dagen na ontslag uit het ziekenhuis worden gezien in de follow-up.
Voor 2014 werd gemiddeld slechts 44 procent van de kinderen in de follow-up gezien binnen 7 dagen en 65 procent binnen 30 dagen na een ziekenhuisopname wegens een psychische aandoening.
Staten die aan de top van de klas presteren voor de 7-daagse follow-up van 62 tot 76 procent zijn Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, New York, Oregon, Rhode Island en Vermont, maar als het gaat om de 30 dagen follow-up, verwissel Iowa voor Indiana. De laatste groep presteerde met 78 tot 91 procent.
Veel medicijnen, met name stimulerende middelen, die worden gebruikt om aandachtstekorten met hyperactiviteit te behandelen, hebben bijwerkingen. EPSDT vereist dat kinderen die deze medicijnen voorgeschreven hebben binnen 30 dagen na het starten van het medicijn worden gezien (startfase) en dat ze vervolgens binnen de volgende 9 maanden tweemaal worden gezien (voortzetting en onderhoudsfase).
Voor 2014 waren de staten gemiddeld slechts 44 procent slagingspercentage voor de initiatiefase en 57 procent voor de voortzetting- en onderhoudsfase.
Voor de initiatiefase, Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Oklahoma, Oregon en Rhode Island, en Vermont presteerde het hoogst met 53 tot 69 procent, terwijl de voortzetting- en onderhoudsfase hogere succespercentages bereikte van 63 tot 84 procent in Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Rhode Island, Vermont en West Virginia.
De toekomst van Medicaid
EPSDT heeft het al moeilijk. Staten schieten tekort in het bieden van de zorgkinderen uit gezinnen met een laag inkomen en de achtergronden hebben en verdienen, en de federale overheid moet nog actie ondernemen.
Het lijkt erop dat deze trend waarschijnlijk niet snel zal verbeteren.
De Trump-administratie heeft federale financiering voor Medicaid in zijn vizier. De voorgestelde American Health Care Act, zoals genoemd in het Huis van Afgevaardigden van de VS, zou de federale financiering aan Medicaid met $ 800 miljard over tien jaar hebben verlaagd, waardoor het vermogen van een staat om niet alleen de voordelen van EPSDT te bieden, maar ook de voordelen van Medicaid in het algemeen, zou toenemen. Hoewel deze wetgeving, die later de Betere Verzoeningswet wordt genoemd, in de Senaat niet heeft gestemd, is deze een precedent voor het ontmaskeren van Medicaid. In plaats daarvan kan een andere wet worden voorgesteld.
Hierdoor blijven de Amerikanen voor zichzelf zorgen. Class action-rechtszaken hebben de staten ertoe gedwongen het goede te doen. Hier zijn enkele van de meer prominente rechtszaken die de afgelopen jaren in het spel zijn gekomen.
- Emily Q vs. Bonta (Californië)
- Florida Pediatric Society / The Florida Chapter of the American Academy of Pediatrics v. Levine (Florida)
- G.D. vs. Riley (Ohio)
- N.B. versus Norwood (Illinois)
- Salazar versus het District of Columbia (District of Columbia)
Verwacht in de toekomst meer class action-rechtszaken met medicaid-financiering in gevaar.
Een woord van heel dichtbij
De federale overheid heeft het mandaat van EPSDT ingesteld om ervoor te zorgen dat kinderen op Medicaid essentiële preventieve zorg van goede kwaliteit krijgen. Er wordt echter weinig gedaan om te verzekeren dat staten die belofte waarmaken. Als uw kind de zorg onder Medicaid wordt ontzegd, breng dit dan onder de aandacht van het Ministerie van Volksgezondheid. Als u tekortkomingen blijft vinden, is het wellicht in uw eigen belang om te zien of er in uw land een class action-rechtszaak is om dit probleem aan te pakken.
