Hoe ziektekostenverzekeringsmaatschappijen ongewenste selectie voorkomen

Negatieve selectie in ziektekostenverzekeringen vindt plaats wanneer ziekere mensen, of mensen met een hoger risico voor de verzekeraar, een ziektekostenverzekering kopen terwijl gezondere personen het niet kopen. Negatieve selectie kan ook gebeuren als ziekere mensen meer ziektekostenverzekering kopen of robuustere gezondheidsplannen, terwijl gezondere mensen minder dekking kopen.

Bij een negatieve selectie loopt de verzekeraar een hoger risico om door claims geld te verliezen dan voorspeld.

Dat zou resulteren in hogere premies, wat op zijn beurt zou leiden tot meer negatieve selectie, omdat gezondere mensen ervoor kiezen om geen steeds duurdere dekking te kopen. Als ongunstige selectie ongecontroleerd zou doorgaan, zouden zorgverzekeraars niet winstgevend worden en uiteindelijk failliet gaan.

Hoe negatieve selectie werkt

Dit is een grof vereenvoudigd voorbeeld. Laten we zeggen dat een zorgverzekeraar een abonnement op een gezondheidsplan verkocht voor $ 500 per maand. Gezonde 20-jarige mannen kijken misschien naar die maandelijkse premie en denken: "Heck, als ik onverzekerd blijf, zal ik waarschijnlijk niet het hele jaar door $ 500 uitgeven aan gezondheidszorg. Ik ga mijn geld niet verspillen aan maandelijks 500 dollar premies als de kans dat ik een operatie of een dure gezondheidszorgprocedure nodig heb zo klein is. "

Ondertussen is een 64-jarige zwaarlijvige diabetespatiënt met hartziekte waarschijnlijk kijk naar de maandelijkse premie van $ 500 en denk: "Wow, voor slechts $ 500 per maand zal deze zorgverzekeraar het grootste deel van mijn rekeningen voor de gezondheidszorg betalen voor het hele jaar!

Zelfs na het betalen van het eigen risico, is deze verzekering nog steeds een goede deal. Ik koop het! "

Deze ongunstige selectie resulteert in het lidmaatschap van het gezondheidsplan dat voornamelijk bestaat uit mensen met gezondheidsproblemen die dachten dat ze waarschijnlijk meer dan $ 500 per maand zouden uitgeven als ze hun eigen rekeningen voor de gezondheidszorg moesten betalen.

Omdat het zorgplan slechts $ 500 per maand per lid kost, maar meer dan $ 500 per maand per lid aan claims uitbetaalt, verliest het gezondheidszorgplan geld. Als de ziekteverzekeringsmaatschappij niets doet om deze ongunstige selectie te voorkomen, verliest ze uiteindelijk zoveel geld dat ze de claims niet kan blijven betalen.

Het vermogen van de ACA beperkte verzekeraar om ongewenste selectie te voorkomen

Er zijn verschillende manieren waarop zorgverzekeraars negatieve selectie kunnen voorkomen of ontmoedigen. Regelingen van de overheid verhinderen echter dat zorgverzekeraars sommige van deze methoden gebruiken en het gebruik van andere methoden beperken.

Op een ongereguleerde ziekteverzekeringsmarktzouden zorgverzekeraars gebruik maken van acceptatie om negatieve selectie te voorkomen. Tijdens het acceptatieproces onderzoekt de underwriter de medische geschiedenis, demografische gegevens, eerdere claims en leefstijlkeuzes van de aanvrager. Het probeert het risico te bepalen waarmee de verzekeraar te maken krijgt bij het verzekeren van de persoon die een ziektekostenverzekering aanvraagt.

De verzekeraar kan dan besluiten om geen ziektekostenverzekering te verkopen aan iemand die een te groot risico vormt of om een ​​risicovoller persoon hogere premies aan te rekenen dan iemand die waarschijnlijk minder claims heeft. Bovendien kan een zorgverzekeraar zijn risico beperken door een jaarlijkse of levenslange limiet te stellen aan de hoeveelheid dekking die hij iemand biedt, door vooraf bestaande voorwaarden uit te sluiten van dekking of door bepaalde soorten dure gezondheidszorgproducten of -diensten uit te sluiten van dekking.

In de Verenigde Staten mogen zorgverzekeraars de meeste van deze technieken niet meer gebruiken, hoewel ze vóór 2014 op grote schaal werden gebruikt in de individuele (niet-groeps-) markt. De Affordable Care Act

  • verbiedt zorgverzekeraars om te weigeren verkoop een ziektekostenverzekering aan mensen met reeds bestaande aandoeningen.
  • verbiedt verzekeraars om mensen met reeds bestaande aandoeningen meer aan te rekenen dan gezonde mensen.
  • verbiedt gezondheidsplannen om jaarlijkse of levenslange dalingen van uitkeringen op te leggen.
  • vereist gezondheidsplannen om een ​​uniform pakket van essentiële gezondheidsvoordelen te dekken; gezondheidsplannen kunnen bepaalde dure gezondheidszorgdiensten of producten niet uitsluiten van dekking.
  • elimineert in wezen de acceptatie van grootschalige medische uitgebreide ziekteverzekeringen (underwriting is nog steeds toegestaan ​​voor dekking die niet wordt gereguleerd door de ACA, met inbegrip van zaken zoals kortlopende ziekteverzekering, beperkte uitkeringsregelingen en Medigap-plannen die zijn gekocht na het eerste registratievenster van de inschrijver)

Maar de ACA is ook ontworpen om verzekeraars te helpen voorkomen dat ongewenste selectie wordt voorkomen

Hoewel de Affordable Care Act veel van de instrumenten die zorgverzekeraars gebruikten om negatieve selectie in de individuele markt (en tot op zekere hoogte, in de kleine groepsmarkt) te voorkomen of te beperken ), heeft het andere middelen vastgesteld om ongecontroleerde ongunstige selectie te helpen voorkomen.

  • Alle wettelijke inwoners van de Verenigde Staten moeten een ziekteverzekering hebben of een belastingboete betalen. Dit moedigt jongere, gezondere mensen aan die anders in de verleiding zouden komen om geld te besparen door zonder ziekteverzekering een gezondheidsplan in te schrijven. Als ze zich niet inschrijven, betalen ze een flinke belastingboete. De boete zal echter eind 2018 worden geëlimineerd als gevolg van de Tax Cuts and Jobs Act, die eind 2017 werd vastgesteld. Het Congressional Budget Office schat dat de eliminatie van de individuele mandaatboete zal resulteren in individuele marktpremies. die zijn 10 procent hoger dan ze zouden zijn geweest als de straf was doorgegaan. Die verwachte premieverhoging is een direct gevolg van ongunstige selectie, omdat het gezonde mensen zijn die hun dekking waarschijnlijk zullen laten vallen zodra de straf is geëlimineerd, wat resulteert in een ziekere groep mensen die in de verzekeringspool is achtergebleven.
  • Het verstrekt subsidies om mensen met een gematigd inkomen te helpen een ziekteverzekering te kopen bij het uitwisselen van ziektekostenverzekeringen, waardoor ze eerder geneigd zijn zich in te schrijven voor een gezondheidsplan. Deze factor is de belangrijkste reden dat de ACA-conforme individuele markten in de meeste gebieden niet worden geconfronteerd met een dodelijke spiraal, ondanks aanzienlijke tariefstijgingen in de afgelopen jaren. De premiesubsidies groeien mee met de premies, wat betekent dat de dekking betaalbaar blijft voor mensen die subsidiabel zijn, ongeacht hoe hoog de verkoopprijzen zijn (helaas is er momenteel geen mechanisme om de dekking betaalbaar te houden voor mensen die niet komt niet in aanmerking voor premiesubsidies, gezonde mensen in die populatie hebben meer kans om hun dekking te laten vallen als premies stijgen).
  • Het legt beperkingen op wanneer mensen zich mogen inschrijven voor een gezondheidsplan, zodat mensen niet kunnen wachten om een ​​ziekteverzekering te kopen totdat ze ziek zijn en weten dat ze zorgkosten zullen maken. Mensen mogen zich alleen aanmelden voor een ziekteverzekering tijdens de jaarlijkse open inschrijvingsperiode elk najaar, of tijdens een tijdelijke speciale inschrijvingsperiode die wordt geactiveerd door bepaalde levensgebeurtenissen zoals het verliezen van een baangerelateerde ziekteverzekering, trouwen of verhuizen naar een nieuw gebied (en de daaropvolgende regels hebben de regels met betrekking tot deze speciale inschrijvingsperioden aangescherpt, wat een bewijs van de kwalificerende gebeurtenis vereist, en in veel gevallen vereisen dat de persoon al een soort dekking had vóór de kwalificerende gebeurtenis).
  • Het maakt een korte wachttijd mogelijk tussen het moment dat iemand zich inschrijft voor een ziekteverzekering en de tijdsdekking begint.
  • Hiermee kunnen zorgverzekeraars rokers tot 50% hogere premies aanrekenen dan niet-rokers (sommige staten hebben deze voorziening beperkt of geëlimineerd).
  • Hiermee kunnen zorgverzekeraars ouderen tot 3 keer meer belasten dan jongeren, omdat ouderen meer medische kosten hebben dan jongeren, dus een groter risico voor de verzekeraar.
  • Het heeft uniforme dekkingslagen vastgesteld op basis van actuariële waarde, waardoor verzekeraars meer kunnen aanrekenen voor gezondheidsplannen met een hogere actuariële waarde. Platinaplannen kosten meer dan bronzen plannen, dus consumenten die een robuustere dekking van een platinaplan willen, moeten meer betalen om het te krijgen.

Like this post? Please share to your friends: