Hoe werkt het maximum?

Het maximale ziektekostenverzekeringsbedrag is het grootste bedrag dat u jaarlijks aan de kosten van uw zorg moet betalen, ervan uitgaande dat u zorg krijgt die onder de dekking valt door uw verzekeringsplan en gebruik in-netwerk ziekenhuizen en artsen.

Nadat u genoeg aftrekposten, co-betaalt en co-assurantie heeft betaald om uw eigen maximum te bereiken, betaalt uw zorgverzekeraar de rest van uw in-netwerk, medisch noodzakelijke gezondheidszorg voor de rest van dat jaar .

Maar dat werkt niet altijd zo. Hoewel het eigen risico maximaal is bedoeld om uw financiële risico te beperken wanneer u hoge zorgkosten hebt, stelt dit uw zorgverzekeraar bloot aan meer financieel risico. Dus, zorgverzekeraars ontwikkelden creatieve technieken om dat risico te verminderen. Deze technieken veroorzaken verwarring over wat telt voor uw eigen maximum, wat uw ziektekostenverzekeraar betaalt nadat u het hebt bereikt, en hoeveel uw eigenlijke limiet werkelijk is.

Hoe het Out-of-Pocket-maximum Meestal Werkt

Laten we een voorbeeld bekijken: u hebt een eigen risico van $ 1.000, een co-assurantie van 20 procent en een eigen limiet van $ 5.000 per jaar.

Je breek je enkel. Je wordt die nacht naar de operatiekamer gebracht. Uw heelkundige site wordt geïnfecteerd. Je bent twee weken in het ziekenhuis opgenomen, hebt twee operaties en krijgt via de thuiszorg nog eens drie weken lang IV-antibiotica thuis.

Dit is hoe uw rekeningen zouden opstapelen zonder een out-of-pocket maximum versus met een eigen risico van maximaal $ 5.000:

Uw rekening voor de spoedafdeling is $ 4.000.
Zonder een eigen limiet, betaal je de $ 1.000 aftrekbare en $ 600 aan co-assurantie.
Met een eigen limiet betaal je hetzelfde $ 1.000 eigen risico en $ 600 aan co-assurantie.

Je ziekenhuisrekening is $ 40.000.
Zonder out-of-pocket limiet betaalt u $ 8000 co-assurantie (20 procent).
Met een eigen limiet betaal je slechts $ 3.400. Je hebt je eigen maximum bereikt en je stopt met betalen (het totale bedrag van $ 5.000 komt van je $ 1000 aftrekbare $ 600 co-assurantie voor het ER-bezoek en $ 3.400 co-assurantie voor de ziekenhuisrekening).
Je rekening voor thuiszorg is $ 3.000.
Zonder een eigen limiet betaalt u $ 600 co-assurantie.
Met een out-of-pocket limiet betaal je niets. Uw zorgverzekeraar betaalt de volledige kosten van uw thuiszorg omdat u het maximale eigen risico al hebt bereikt.
De totale kosten van je kapotte enkel bedragen $ 47.000.
Zonder een eigen limiet betaalt u $ 10.200; uw verzekeraar betaalt $ 36.800.
Met de out-of-pocket limiet betaalt u $ 5.000; uw verzekeraar betaalt $ 42.000.
U hebt later in het jaar meer zorgdiensten nodig.
Zonder een eigen limiet betaalt u de 20 procent co-assurantie.
Met de out-of-pocket limiet betaal je niets.

Out-of-Pocket-regels aanzienlijk gevarieerd vóór 2014

Uw eigen limiet van $ 5.000 heeft u veel geld bespaard, maar het heeft uw zorgverzekeraar evenveel gekost als dat u heeft bespaard. Voordat de Affordable Care Act begon met het reguleren van out-of-pocket limieten, gebruikten sommige zorgverzekeraars verschillende strategieën om hun kosten (en premies) zo laag mogelijk te houden.

Met deze aanpassingen is meer van de kosten van uw gezondheidszorg op u overgegaan: u betaalt meer en zij betalen minder. Verzekeraars hebben hiervoor drie basistechnieken gebruikt, die geen van allen meer zijn toegestaan, dankzij de ACA:

De eerste techniek maakte het voor u moeilijker om de limiet te halen door niet al uw uitgaven te crediteren voor het maximale eigen risico . Een verzekeraar heeft misschien besloten om een of meer van deze limieten niet te crediteren:
Aftrekbaar
Copayments
Verzekering voor geneesmiddelen
Uitgavenverzekering
Verzekering voor out-of-network zorg

Laten we zeggen dat de regels van uw gezondheidsplan de aftrekbaar in de richting van uw eigen maximum. Als je een eigen risico van $ 1.000 en een eigen maximum van $ 5.000 zou hebben, zou je eigenlijk $ 6000 moeten betalen voordat je verzekeraar 100 procent van de kosten gaat ophalen. Een studie van 2013 door HealthPocket toonde aan dat 38 procent van de privé ingekochte gezondheidsplannen het eigen risico niet afrekende met het eigen risico.

In de tweede techniek betaalde de verzekeraar niet 100 procent van uw zorgkosten nadat u uw eigen limiet had bereikt.
Een gezondheidsplan kan bijvoorbeeld vereisen dat je steeds een copay blijft betalen telkens als je de dokter ziet, ook al had je al het out-of-pocket maximum bereikt. In dit geval zou het bereiken van het maximum u de rest van het jaar hebben beschermd tegen het betalen van co-assurantie, maar niet tegen het betalen van copays.
Leer het verschil tussen copays en co-assurantie.
Sommige ziektekostenregelingen hebben medicatie voor medicatie op recept uitgesloten van het eigenlijke maximum. In dit geval zou u uw aandeel van de receptkosten moeten blijven betalen, zelfs nadat u uw eigen limiet had bereikt. Als je een co-zekerheid had van 30 procent voor medicijnen, en je zat in een duur biologisch medicijn dat $ 30.000 per jaar kost, zou je $ 9.000 betalen voor dat medicijn, ook al had je een eigen risico van $ 5.000.
De derde techniek creëerde afzonderlijke out-of-pocket-maxima voor verschillende delen van uw ziekteverzekering. Het meest voorkomende voorbeeld had een eigen maximum voor geneesmiddelen op recept en een apart out-of-pocket maximum voor al het andere.
Nadat u de eigenlijke limiet voor drugs reached had bereikt, dekte de verzekeraar 100% van de kosten van uw recepten, maar u bleef uw deel van de niet-medicijnkosten betalen. Nadat u de maximalevoor alle andere dekking had bereikt, dekte de verzekeraar 100 procent van uw kosten voor niet-medicamenteuze gezondheidszorg, maar u bleef uw deel van de geneesmiddelenkosten betalen tenzij u ook de uitverkoop had ontmoet. pocket-maximum voor medicijnen.De zorgverzekeraar dekt niet 100 procent van uw zorg totdat u
beide out-of-pocket-limieten had bereikt. Als elke limiet $ 5.000 was, betaalde je $ 10.000 voordat het gezondheidsplan 100% begon te betalen. De betaalbare zorgwet en out-of-pocket maximums

Niet alleen waren deze risicolimiteringstechnieken verwarrend voor consumenten, maar lieten ze ook mensen het gevoel alsof ze oneerlijk werden behandeld. Immers, als u een eigen risico van maximaal $ 5.000 had, waarom zou u dan $ 9.000 moeten betalen voor een recept dat onder uw gezondheidsplan viel? Wetgevers reageerden op deze consumentenfrustratie door het reguleren van zorgverzekeringen uit eigen zak.

De Affordable Care Act maakt out-of-pocket maxima minder ingewikkeld. Het legt een limiet op hoeveel het eigen risico maximaal kan zijn. Het vereist dat eigen risico’s, copays en co-assurantie alle worden gecrediteerd in de richting van de out-of-pocket limiet. Deze vereiste elimineert de nummer één voor risico-mitigatie van zorgverzekeraars.

De ACA vereist gezondheidsplannen om de rest van het jaar 100 procent van de kosten voor afgedekte zorg van in-netwerkaanbieders te betalen zodra de out-of-pocket limiet is bereikt. Deze vereiste elimineert techniek nummer twee.

In niet-grandfathered gezondheidsplannen mogen in 2017 geen out-of-pocket maxima van meer dan $ 7.150 voor een enkele persoon of $ 14.300 voor een gezin (en individuele out-of-pocket limieten moeten worden ingebed in gezinsgezondheidsplannen, dus een een lid van het gezin kan niet worden verplicht om meer dan $ 7.150 te betalen).

In 2018 zullen deze limieten stijgen tot $ 7.350 voor een persoon en $ 14.700 voor een gezin. Zoals altijd het geval is, kunnen gezondheidsplannen out-of-pocket limieten hebben die ver onder deze bedragen liggen (en veel zullen doen), maar niet daarboven.

De ACA heeft ook een ziekteverzekeringssubsidie gecreëerd die het out-of-pocket maximum voor in aanmerking komende mensen met bescheiden middelen verlaagt en die in 2018 blijft gelden.

De subsidie en de meeste consumentenbeschermingen van ACA zijn op 1 januari 2014 begonnen Sommige grote gezondheidsplannen van grote groepen hoefden echter pas te voldoen aan planjaren die op of na 1 januari 2015 begonnen (als ze de medische en receptdekking afzonderlijk hadden toegediend, mochten ze in 2014 aparte eigen limieten hebben) . En grootschalige plannen hoeven niet te voldoen aan alle ACA-regels, zodat ze hun oude regels met betrekking tot out-of-pocket maxima kunnen blijven gebruiken. In staten waar ze nog steeds bestaan, kunnen grootmoederlijke plannen ook hun pre-ACA out-of-pocket-maxima blijven gebruiken, maar grootmachtenplannen moeten eind 2018 worden beëindigd.

Hoe bescherm ik mezelf?

Laat je niet in slaap wiegen omdat consumentenbescherming op zijn plaats is. Er zijn nog steeds een aantal kosten waarvoor u verantwoordelijk bent voor het betalen na het voldoen aan het eigen maximum. Deze omvatten:

Dingen die volgens uw gezondheidsplan niet medisch noodzakelijk zijn.

Het in evenwicht gebrachte deel en de kostenverdeling voor gezondheidszorg buiten het netwerk.
Dingen die niet worden gedekt door uw gezondheidsplan, zoals cosmetische chirurgie.
Kostendeling voor zaken die niet als essentiële gezondheidsvoordelen worden beschouwd. Deze niet-essentiële voordelen zijn extra voordelen die uw gezondheidsplan niet hoeft te bieden, maar ervoor kiest.
Uw premies voor ziektekostenverzekering.
Elk zorgplan biedt een samenvatting van de voordelen en dekking of een samenvatting van de planbeschrijving waarin wordt uitgelegd wat de eigenlijke limiet is en wat wel en niet wordt gecrediteerd. Houd hier rekening mee wanneer u uw plannen tijdens een open inschrijving vergelijkt of wanneer u op zoek bent naar een ziektekostenverzekering. U kunt ook uw gezondheidsplan bellen en vragen.

Er is niets onethisch aan zorgverzekeraars die proberen hun risico te beperken zolang ze handelen binnen de wet en een duidelijke uitleg geven over de voorwaarden van een beleid. De last ligt op

u om ervoor te zorgen dat u de regels van uw gezondheidsplan volledig begrijpt. U moet begrijpen hoeveel u elk jaar vasthoudt, zodat u op de juiste manier kunt budgetteren en noodplannen kunt maken voor een worstcasescenario. Hoe zou de AHCA de regels kunnen veranderen?

Begin mei is de Amerikaanse wet op de gezondheidszorg (AHCA) door het Parlement gekomen. De senaat schrijft zijn eigen versie, maar ze hebben geen hoorzittingen of openbare discussies gehad, dus we weten niet hoeveel van de huisversie ze willen houden.

Maar de House-versie van de factuur houdt de out-of-pocket-limieten van de ACA op peil. Het zou staten echter ook toestaan om af te zien van de mogelijkheid om opnieuw te definiëren wat als een essentieel gezondheidsvoordeel wordt beschouwd. En de out-of-pocketlimieten van de ACA zijn alleen van toepassing op essentiële gezondheidsvoordelen. Dus als een staat bijvoorbeeld zorgverzekeraars zou toestaan om individuele marktplannen aan te bieden die geen betrekking hebben op moederschap (door het herdefiniëren van essentiële gezondheidsvoordelen en niet met inbegrip van kraamzorg op de lijst), zouden de kosten van kraamzorg volledig uitvallen. van de pocket voor de nieuwe ouders, en zou niet meetellen voor het eigen risico van de verzekering.

De Senaat kan wel of niet de bepaling handhaven die staten toestaat om essentiële gezondheidsvoordelen te herdefiniëren, maar als ze dat wel doen, verzwakt het de bescherming geboden door de cap van de ACA op maximale out-of-pocket kosten.

Bescherming