Een DRG, of diagnostische groepering, is hoe Medicare en sommige zorgverzekeraars ziekenhuisopnamekosten categoriseren en bepalen hoeveel ze moeten betalen voor verblijf in een ziekenhuisverblijf. In plaats van het ziekenhuis te betalen voor wat het bracht voor een gehospitaliseerde patiënt, betaalt Medicare het ziekenhuis een vast bedrag op basis van de DRG of diagnose van de patiënt.
Als het ziekenhuis de patiënt behandelt terwijl het minder dan de DRG-betaling uitgeeft, maakt het winst. Als het ziekenhuis meer uitgeeft dan de DRG-betaling voor behandeling van de patiënt, verliest het geld.
Achtergrond
Jaren geleden, toen u in het ziekenhuis verbleef, stuurde het ziekenhuis een rekening naar Medicare of uw verzekeringsmaatschappij die kosten in rekening bracht voor elke pleister, röntgenfoto, alcoholdoekje, bedpan en aspirine, evenals een kamerprijs voor elke dag dat u in het ziekenhuis was. Dit moedigde ziekenhuizen aan om u zo lang mogelijk in het ziekenhuis te laten opnemen en om zoveel mogelijk aan u te doen terwijl u in het ziekenhuis lag. Immers, hoe langer u in het ziekenhuis was, hoe meer geld het ziekenhuis aan kamerlasten had besteed. Hoe meer procedures u in het ziekenhuis had toegepast, des te meer pleisters, röntgenfoto’s en alcoholdoekjes u gebruikte.
Toen de kosten voor de gezondheidszorg omhoog gingen, zocht de overheid naar een manier om de kosten onder controle te houden en tegelijkertijd ziekenhuizen aan te moedigen om hun zorg efficiënter te verlenen.
Wat resulteerde was de DRG.
Vanaf de jaren tachtig veranderden DRG’s de manier waarop Medicare ziekenhuizen betaalt. In plaats van te betalen voor elke dag dat u in het ziekenhuis bent en elke pleister die u gebruikt, betaalt Medicare één bedrag voor uw ziekenhuisopname op basis van uw DRG, die is gebaseerd op uw diagnose (inclusief secundaire diagnose, indien van toepassing), een eventuele chirurgische ingreep betrokken procedures, en uw leeftijd en geslacht.
Het idee is dat elke DRG patiënten omvat met klinisch vergelijkbare diagnoses en wiens zorg een vergelijkbare hoeveelheid middelen vereist om te behandelen. Het ontwikkelen van dit systeem was geen eenvoudige opgave, zoals uitgelegd door de Centers for Medicare en Medicaid Services.
Het DRG-systeem is bedoeld om de winstmarges van ziekenhuizen in wezen gelijk te maken, ongeacht waar een ziekenhuis is of welk type patiënten het behandelt. Maar er bestaan nog steeds ondoelmatigheden in het systeem, waardoor sommige ziekenhuizen middelen moeten concentreren op diensten die uiteindelijk resulteren in hogere winstmarges, ondanks het gebruik van DGR’s.
De Affordable Care Act luidde een aantal nieuwe betalingshervormingen in voor Medicare, inclusief gebundelde betalingen en verantwoordbare zorgorganisaties (ACO’s). Maar DGR’s vormen nog steeds de basis van het Medicare ziekenhuisbetalingssysteem.
Hoe DRG-betalingsbedragen worden berekend
Medicare begint met het berekenen van de gemiddelde kosten van de middelen die nodig zijn om Medicare-patiënten in een bepaalde DRG te behandelen. Die basisrente wordt vervolgens aangepast op basis van verschillende factoren, waaronder de loonindex voor een bepaald gebied (een ziekenhuis in NYC betaalt bijvoorbeeld hogere lonen dan een ziekenhuis op het platteland van Kansas, en dat wordt weerspiegeld in het betalingspercentage dat elk ziekenhuis krijgt. voor dezelfde DRG).
Voor ziekenhuizen in Alaska en Hawaï wordt zelfs het niet-werkende deel van het DRG-basisbedrag aangepast met de factor kosten van levensonderhoud.
Er zijn ook aanpassingen aan de DRG-basisbetaling als het ziekenhuis een groot aantal niet-verzekerde patiënten behandelt of als het een academisch ziekenhuis is.
Hoe een DRG werkt
Een vereenvoudigde versie gaat als volgt: de heer Koff en de heer Flemm waren beiden opgenomen in hetzelfde ziekenhuis voor de behandeling van pneumonie. Meneer Koff werd in twee dagen behandeld en vrijgelaten. De opname door de heer Flemm duurde 10 dagen.
Omdat de heer Koff en de heer Flemm dezelfde diagnose hebben, hebben ze dezelfde DRG. Op basis van die DRG betaalt Medicare hetzelfde bedrag aan het ziekenhuis voor Mr. Koff als aan de heer Flemm, hoewel het ziekenhuis meer geld aan de heer Flemm besteedde dan 10 dagen zorg aan de heer Koff.
Met een DRG betaalt Medicare voor een ziekenhuisopname op basis van de diagnose die de patiënt in het ziekenhuis heeft gekregen om te behandelen, niet op basis van hoeveel het ziekenhuis heeft gedaan om de patiënt te behandelen, hoe lang de patiënt in het ziekenhuis was opgenomen of hoeveel het ziekenhuis geduldig.
In het geval van Mr. Koff heeft het ziekenhuis misschien een kleine winst gemaakt. De op DRG gebaseerde betaling was waarschijnlijk een beetje groter dan de werkelijke kosten van het tweedaagse verblijf van Mr. Koff.
In het geval van de heer Flemm heeft het ziekenhuis waarschijnlijk geld verloren. Het kost het ziekenhuis zeker meer om gedurende 10 dagen voor Mr. Flemm te zorgen dan de DRG-gebaseerde betaling die het ontving.
Het effect van DRG’s
Het DRG-systeem van betaling moedigt ziekenhuizen aan om efficiënter te worden in het behandelen van patiënten en neemt de stimulans weg voor ziekenhuizen om patiënten te overbehandelen. Dit is echter een tweesnijdend zwaard, aangezien ziekenhuizen nu graag patiënten willen ontslaan en er soms van worden beschuldigd patiënten thuis te laten ontladen voordat ze gezond genoeg zijn om veilig naar huis te gaan.
Nu heeft Medicare regels opgesteld die een ziekenhuis financieel straffen als een patiënt binnen 30 dagen na ontslag opnieuw met dezelfde diagnose in het ziekenhuis wordt opgenomen. Dit is bedoeld om ziekenhuizen te ontmoedigen patiënten te ontslaan voordat ze gezond genoeg zijn om te worden ontslagen.
Bovendien moet het ziekenhuis in sommige DRG’s een deel van de DRG-betaling delen met de revalidatiecentrum of thuiszorgverlener als het een patiënt ontslaat voor een klinische revalidatiefaciliteit of voor thuiszorg.
Omdat een patiënt sneller uit het ziekenhuis kan worden ontslagen met de diensten van een kliniek voor intramurale rehabilitatie of thuiszorg, is het ziekenhuis erop gebrand om dit te doen omdat het meer kans maakt om winst te maken met de DRG-betaling. Medicare vereist echter dat het ziekenhuis een deel van de DRG-betaling deelt met de revalidatiecentrum of thuiszorgverlener om de extra kosten te compenseren die aan die diensten zijn verbonden.
Bekijk een lijst met DRG’s
De huidige lijst met DRG’s (vanaf 2017) is hier beschikbaar.
Meer informatie over DRG’s
Hoe wordt uw DRG bepaald?
Hoe bepaalt een DRG hoeveel een ziekenhuis krijgt betaald?
