Balans in rekening brengen – Wat het is en hoe het werkt

Saldo factureren gebeurt nadat u uw eigen risico, co-assurantie of nabetaling hebt betaald en uw verzekeringsmaatschappij heeft ook alles betaald wat u moet betalen voor uw medische rekening. Als er nog een -saldo verschuldigd is op die rekening en de arts of het ziekenhuis verwacht dat u dat saldo betaalt, wordt er een saldo in rekening gebracht.

Is saldoafrekening wettelijk of niet?

Soms is het legaal en soms niet; het hangt af van de omstandigheden en de verzekeringswetten van uw staat.

Saldobetaling is over het algemeen illegaal:

• Wanneer u Medicare gebruikt en u gebruikt een zorgverlener die Medicare-toewijzing accepteert.
• Wanneer u Medicaid heeft en uw zorgverlener een overeenkomst heeft met Medicaid.
• Wanneer uw arts of ziekenhuis een contract heeft met uw zorgplan en u meer factureert dan dat contract toestaat.

In elk van deze gevallen bevat de overeenkomst tussen de zorgaanbieder en Medicare, Medicaid of uw verzekeringsmaatschappij een clausule die saldo-facturering verbiedt. Wanneer een ziekenhuis zich bijvoorbeeld bij Medicare aanmeldt om Medicare-patiënten te zien, moet het ermee instemmen dat het door Medicare onderhandelde tarief, inclusief uw eigen risico en / of overlijdensverzekering, als volledige betaling wordt geaccepteerd. Dit wordt accepteren Medicare-opdrachtgenoemd.

Saldobetaling is meestal legaal:

• Wanneer u een zorgaanbieder gebruikt die geen relatie heeft of een contract heeft met uw verzekeraar, Medicare of Medicaid. Dit is gebruikelijk in medische praktijken voor conciërges, en het is ook het geval als u zorg zoekt buiten het netwerk van uw ziektekostenverzekering. Uw plan kan een deel van de netwerkkosten dekken, maar de aanbieder buiten het netwerk is niet verplicht om de betaling van uw verzekeraar als volledige betaling te accepteren; ze kunnen u een rekening sturen voor de rest van de kosten, zelfs als dit meer is dan de copay van uw plan buiten het netwerk of aftrekbaar is. Wanneer u services ontvangt die niet onder uw zorgverzekeringspolis vallen, zelfs als u die services van een provider krijgt die een contract heeft met uw zorgplan. Deze situatie is gebruikelijk voor cosmetische ingrepen die niet medisch noodzakelijk zijn. In dit geval bent u verantwoordelijk voor de volledige factuur.

• Aangezien een ziekteverzekering door elke staat wordt gereguleerd, kunnen de wetten van een staat van invloed zijn op het al dan niet wettelijk betalen van saldi. Sommige staten hebben specifieke wetten over saldo-facturering die afwijken van de bovenstaande basisprincipes. Meer informatie over staatswetten over saldo facturering van de Kaiser Family Foundation.

Hoe saldofacturatie werkt

Wanneer u wordt verzorgd door een arts, ziekenhuis of andere zorgaanbieder die geen deel uitmaakt van het netwerk van uw zorgverzekeraar (of, als u Medicare heeft, van een aanbieder die zich heeft afgemeld voor Medicare, welke is zeldzaam, maar is in sommige gevallen van toepassing), dat zorgaanbieder u alles in rekening kan brengen wat hij of zij u in rekening wil brengen. Aangezien uw verzekeringsmaatschappij geen tarieven heeft onderhandeld met die aanbieder, is hij of zij niet gebonden aan een contract met uw gezondheidsplan.

[Merk op dat als u Medicare heeft en uw arts een niet-deelnemende aanbieder is, maar niet volledig is afgemeld voor Medicare, u tot 15 procent meer kunt betalen dan het toegestane Medicare-bedrag voor de service die u ontvangt. Deze limiet van 15 procent staat bekend als de limiet, en het dient in sommige gevallen als een beperking op de facturering van de balans.]

Als uw zorgverzekeraar akkoord gaat met het betalen van een percentage van uw out-of-network zorg, doet het zorgplan niet t betaalt een percentage van wat

feitelijk is gefactureerd .In plaats daarvan betaalt het een percentage van wat het zegt

had moeten worden gefactureerd, anders bekend als een redelijk en gebruikelijk bedrag. Zoals u wellicht vermoedt, is het redelijke en gebruikelijke bedrag meestal lager dan het bedrag dat u daadwerkelijk in rekening wordt gebracht. De balansrekening komt uit de kloof tussen wat uw verzekeraar zegt dat redelijk en gebruikelijk is, en wat de arts of het ziekenhuis feitelijk aanrekent. Laten we eens kijken naar een voorbeeld van een ziekenhuisopname met 20 procent co-verzekering voor ziekenhuisopnames in het netwerk en 40 procent co-verzekering voor ziekenhuisopnames buiten het netwerk:

In de Verenigde Staten vindt saldo-facturering gewoonlijk plaats wanneer u wordt opgevraagd door een arts of ziekenhuis dat geen deel uitmaakt van het netwerk van uw zorgverzekeringsmaatschappij of geen Medicare-betaling als volledige betaling accepteert.

Als u Medicare heeft en uw arts volledig is afgemeld voor Medicare, bent u zelf verantwoordelijk voor het betalen van de volledige rekening. Maar als uw arts niet heeft geannuleerd, maar de opdracht niet accepteert met Medicare (dat wil zeggen, accepteert niet het bedrag dat Medicare als volledige betaling betaalt), kunt u een saldo in rekening brengen dat tot 15 procent hoger is dan de toegestane kosten van Medicare. naast uw reguliere aftrekbare en / of gemigreerde betaling.

Verrassing saldo facturering: Out-of-Network Providers werken bij In-Network Facilities

Het ontvangen van zorg van een out-of-network provider kan onverwacht gebeuren, zelfs wanneer u probeert in het netwerk te blijven. U gaat bijvoorbeeld naar een ziekenhuis in het netwerk, maar de radioloog die uw röntgenfoto’s leest, bevindt zich niet in het netwerk. De rekening van het ziekenhuis geeft het tarief in het netwerk weer en is niet onderhevig aan saldo-facturering, maar de radioloog kan, omdat hij geen contract heeft met uw verzekeraar, u in rekening brengen wat hij wil en is vrij om de rekening in evenwicht te houden. Soortgelijke situaties doen zich voor met:

Anesthesiologen

• Pathologen (laboratoriumartsen)
• Neonatologen (artsen voor pasgeborenen)
• Intensivisten (artsen die gespecialiseerd zijn in IC-patiënten)
• Hospitalisten (artsen die gespecialiseerd zijn in gehospitaliseerde patiënten)
• Radiologen (artsen die röntgenfoto’s interpreteren en scans)
• ER-artsen
• Ambulancediensten om u naar het ziekenhuis te brengen, met name luchtambulancediensten, waar saldo-billing schrikbarend vaak voorkomt
• Duurzame leveranciers van medische apparatuur (dwz het bedrijf dat de krukken, beugels, rolstoelen, enz. levert die mensen nodig hebben na een medische procedure)
• Services ontvangen van een provider die door iemand anders is gekozen. Dit kan gebeuren wanneer u een pap-uitstrijkje of een biopsie hebt gedaan in het kantoor van uw arts of bloed hebt afgenomen door uw thuisverpleegkundige. Als uw arts of verpleegkundige het specimen naar een buiten het netwerk gelegen lab stuurt, kan dat lab u in rekening brengen.
• Deze ‘verrassende’ facturering van saldi zijn bijzonder irritant voor patiënten, die vaak denken dat zolang ze een medische faciliteit binnen het netwerk hebben geselecteerd, al hun zorg zal worden gedekt door de in-netwerkvoorwaarden van hun gezondheidsplan. Om deze situatie aan te pakken, hebben verschillende staten consumentenbeschermingsregels vastgesteld die het betalen van verrassingsevenwicht beperken (het is belangrijk om te weten dat overheidsregels over het algemeen alleen van toepassing zijn op door de overheid gereguleerde zorgplannen.) Zelfverzekerde plannen, die door de meeste grote werkgevers worden gebruikt, zijn gereguleerd door federale wetgeving, onder ERISA). Bijvoorbeeld:

Arizona heeft in februari 2017 senaatsvoorstel 1441 uitgevaardigd. Het wordt van kracht in 2019 en biedt patiënten die een verrassingsevenwichtsrekening ontvangen (van een buiten het netwerk gelegen aanbieder die diensten bij een netwerkfaciliteit heeft uitgevoerd) van $ 1.000 of meer om arbitrage te zoeken. Het arbitrageproces zal uiteindelijk het probleem tussen de medische aanbieder en de verzekeringsmaatschappij oplossen, waardoor de patiënt de verantwoordelijkheid voor de balansrekening krijgt.

• New York beschermt patiënten tegen verrassende saldi vanaf 2015.
• Californië heeft AB72 in 2016 ingevoerd; het is van toepassing op plannen die zijn uitgegeven of verlengd op of na 1 juli 2017, en verhindert dat patiënten buiten de netwerkkosten moeten betalen voor zorg die wordt ontvangen in netwerkfaciliteiten.
• Florida heeft HB221 in 2016 ingevoerd. De wetgeving beschermt patiënten tegen verrassende saldi in noodsituaties en in situaties waarin de patiënt zorg op een in-netwerkfaciliteit zoekt en vervolgens zonder een andere optie wordt behandeld door een buiten het netwerk gelegen provider binnen de faciliteit.
• Montana heeft een aantal rekeningen ingevoerd om patiënten te beschermen tegen saldobetalingen bij luchtverkeersleiders.
• Tennessee heeft SB1869 in 2018 vastgesteld. De wetgeving vereist dat medische voorzieningen schriftelijk en voorafgaand aan de behandeling aan patiënten worden onthuld als een van de medische zorgverleners op de faciliteit buiten de netwerkverzekering van de patiënt valt. En buiten het netwerk gelegen verzekeraars die werken in een faciliteit die in een netwerk is met de verzekering van de patiënt, mogen de patiënt niet in rekening brengen, tenzij ze ook de patiënt schriftelijk hebben geïnformeerd over het ontbreken van een dekking binnen het netwerk voor hun diensten.
• Maryland, Illinois en Connecticut hebben ook regels die consumenten beschermen tegen verrassende saldi. Talrijke andere staten hebben gedeeltelijke beschermingen op hun plaats.
• Saldobetaling gebeurt meestal niet met providers of providers in het netwerk die de Medicare-opdracht accepteren omdat, als ze in evenwicht zijn met u, ze de voorwaarden van hun contract met uw verzekeraar of Medicare schenden. Ze kunnen het contract verliezen, boetes krijgen, zware straffen oplopen en in sommige gevallen zelfs strafrechtelijk worden vervolgd.

Een uitzondering hierop doet zich voor wanneer u een provider in het netwerk gebruikt, maar u krijgt een service die niet wordt gedekt door uw zorgverzekering. Aangezien een verzekeraar niet onderhandelt over tarieven voor diensten die niet onder de dekking vallen, wordt u niet beschermd door die door verzekeraar onderhandelde korting. De provider kan alles in rekening brengen wat hij of zij wenst en jij bent verantwoordelijk voor de hele rekening.

Wat moet u doen als u een onverwachte balans krijgt?

Het ontvangen van een balansrekening is een stressvolle ervaring, vooral als u dit niet verwachtte. U hebt uw eigen risico en co-assurantie al betaald en krijgt vervolgens een aanzienlijke aanvullende factuur – wat gaat u vervolgens doen?

Eerst moet je proberen uit te zoeken of de balansrekening legaal is of niet. Als de medische provider in het netwerk is met uw verzekeringsmaatschappij, of als u Medicare of Medicaid heeft en uw provider die dekking accepteert, is het mogelijk dat de balansrekening een fout was (of, in zeldzame gevallen, regelrechte fraude).

Als u denkt dat de balansrekening een fout was, neemt u contact op met het facturatiekantoor van de medische dienstverlener en stelt u vragen. Houd bij wat ze u vertellen, zodat u indien nodig een beroep kunt doen op de verzekeringsafdeling van uw staat.

Als het kantoor van de medische dienstverlener duidelijk maakt dat de balansrekening geen fout was en dat u inderdaad het geld schuldig bent, overweeg dan de situatie – heeft u een fout gemaakt en een arts buiten het netwerk geselecteerd toen u van plan was er een in uw het netwerk van een verzekeraar, of ging u naar een netwerkfaciliteit en kreeg u, buiten medeweten van u, uiteindelijk zorg van een zorgverlener die niet in het netwerk van uw verzekeraar zit?

Als u naar een netwerkfaciliteit ging maar per ongeluk zorg kreeg van een buiten het netwerk gelegen provider die daar werkt, neemt u contact op met de verzekeringsafdeling van uw staat om na te gaan of er in uw land beschermingsmaatregelen voor dergelijke situaties gelden . Uw staat kan regels hebben die vereisen dat de faciliteit en / of de provider u op de hoogte heeft gesteld van de mogelijke kosten buiten het netwerk voordat u een behandeling ontving.

Als dit niet het geval is, kunt u de balansrekening mogelijk niet vermijden, maar kunt u deze mogelijk nog steeds verlagen. Als u ervoor kiest om naar een provider buiten het netwerk te gaan, is er niet echt een manier om de balansrekening te betalen, maar kunt u mogelijk minder betalen dan u gefactureerd.

Onderhandel met het medische kantoor

Als u een legitieme balansrekening hebt ontvangen, kunt u het medisch kantoor vragen om u wat slapper te maken. Ze zijn mogelijk bereid om een ​​betalingsplan af te sluiten en uw factuur niet naar collecties te sturen, zolang u doorgaat met het verrichten van betalingen.

Of ze zijn misschien bereid om uw totale factuur te verminderen als u ermee instemt om vooraf een bepaald bedrag te betalen. Wees respectvol en beleefd, maar leg uit dat het wetsvoorstel u overrompelde en als dit u aanzienlijke financiële problemen oplevert, leg dat ook uit. Het spreekkamerkantoor ontvangt liever tenminste een deel van het gefactureerde bedrag in plaats van te moeten wachten terwijl de factuur naar collecties wordt verzonden, dus hoe eerder u contact met ze opneemt, hoe beter.

Onderhandel met uw verzekeringsmaatschappij

U kunt ook onderhandelen met uw verzekeraar. Als uw verzekeraar het niet-netwerktarief al heeft betaald tegen de redelijke en gebruikelijke kosten, zult u moeite hebben om een ​​formele klacht in te dienen, aangezien de verzekeraar

uw claim niet echt heeft afgewezen. Het heeft uw claim betaald, maar dan tegen het tarief buiten het netwerk. Vraag in plaats daarvan om een ​​heroverweging. U wilt dat uw verzekeringsmaatschappij de beslissing om dit te dekken,heroverweegt als buiten de netwerkzorg, en deze in plaats daarvan behandelt als netwerkzorg. Je zult meer geluk hebben met deze aanpak als je een overtuigende medische of logistieke reden had om een ​​provider buiten het netwerk te kiezen.Als u het gevoel hebt dat u oneerlijk behandeld bent door uw verzekeringsmaatschappij, volg dan het interne klachtenoplossingsproces van uw zorgplan. U kunt informatie over het klachtenoplossingsproces van uw verzekeraar vinden in uw handboek voor uitkeringen of op uw personeelsafdeling. Als dit het probleem niet oplost, kun je een klacht indienen bij de verzekeringsafdeling van je staat. Zoek contactinformatie voor uw Afdeling van Verzekering door te klikken op uw staat op deze kaart.

Als uw gezondheidsplan door uzelf wordt gefinancierd, wat betekent dat uw werkgever de entiteit is die daadwerkelijk de medische rekeningen betaalt, ook al kan een verzekeringsmaatschappij het plan beheren, dan valt uw gezondheidsplan mogelijk niet onder de jurisdictie van de verzekeringsafdeling van uw land. Zelf gefinancierde plannen vallen meestal onder de jurisdictie van de Employee Benefit Services Administration van het Department of Labor. Meer informatie vindt u op de EBSA-website voor consumentenbijstand of door een EBSA-voordelen-adviseur te bellen op 1-866-444-3272.

Als u van tevoren weet dat u wettelijk gefactureerd moet worden

Probeer eerst te voorkomen dat saldo wordt gefactureerd door in het netwerk te blijven en ervoor te zorgen dat uw verzekeringsmaatschappij de services die u krijgt, dekt. Als u röntgenfoto’s, MRI’s, CT-scans of PET-scans hebt, moet u ervoor zorgen dat zowel de beeldverwerkingsfaciliteit

als de radioloogdie uw scan leest, zich in het netwerk bevinden. Als u van plan bent een operatie te ondergaan, vraag dan of de anesthesiologen zich in het netwerk bevinden. Als u een knieoperatie gaat ondergaan, vraag dan of de leverancier die de krukken en kniebrace levert zich in uw verzekeringsnetwerk bevindt.Als u van tevoren weet dat u een provider buiten het netwerk zult gebruiken of een provider die geen Medicare-toewijzing accepteert, hebt u enkele opties. Geen van hen is echter eenvoudig en vereist allemaal een onderhandeling.

Vraag om een ​​schatting van de kosten van de provider. Vraag vervolgens aan uw verzekeraar wat zij beschouwen als de redelijke en gebruikelijke kosten voor deze service. Een antwoord hierop krijgen is misschien moeilijk, maar wees volhardend.

Zodra u schattingen hebt van wat uw provider in rekening brengt en wat uw verzekeringsmaatschappij betaalt, weet u hoe ver de cijfers liggen en wat uw financiële risico is. Met deze informatie kunt u de kloof verkleinen. Er zijn slechts twee manieren om dit te doen: laat uw provider minder betalen of zorg ervoor dat uw verzekeraar meer betaalt.

Vraag de aanbieder of hij of zij het redelijke en gebruikelijke tarief van uw verzekeringsmaatschappij als volledige betaling accepteert.

Als dit het geval is, moet u de overeenkomst schriftelijk ontvangen, inclusief een clausule waarin geen saldo wordt gefactureerd.

Als uw provider het redelijke en gebruikelijke tarief niet als volledige betaling accepteert, begint u te werken aan uw verzekeraar. Vraag uw verzekeraar om het bedrag dat zij bellen redelijk en gebruikelijk te maken voor dit specifieke geval. Leg een overtuigend argument aan door te benadrukken waarom uw zaak ingewikkelder, moeilijker of tijdrovender is om te behandelen dan het gemiddelde geval waarin de verzekeraar zijn redelijke en gebruikelijke vergoeding baseert.

Een andere optie is om uw verzekeraar te vragen om met u buiten het netwerk om een ​​

één-case-contract te onderhandelen voor deze specifieke service. Een single-case contract zal waarschijnlijk worden goedgekeurd als de provider gespecialiseerde services aanbiedt die niet beschikbaar zijn bij lokaal beschikbare netwerkproviders, of als de provider de verzekeraar kan melden dat de services die zij aanbieden zal uiteindelijk op de lange termijn goedkoper worden voor de verzekeringsmaatschappij.Soms kunnen ze een enkelvoudig contract overeenkomen voor het bedrag dat uw verzekeraar gewoonlijk betaalt aan zijn in-netwerkaanbieders. Soms spreken ze een eenmalig contract af met het kortingspercentage dat uw arts accepteert van de verzekeringsmaatschappijen waarmee ze al in het netwerk is. Of, soms kunnen ze het eens worden over een single-case contract voor een percentage van de gefactureerde kosten van de provider. Wat de overeenkomst ook is, zorg ervoor dat deze een clausule bevat waarin geen saldo in rekening wordt gebracht.Als al deze opties niet werken, kunt u uw verzekeraar vragen om deze out-of-network-zorg te dekken met behulp van uw in-netwerk-co-assurantiepercentage. Hoewel dit de saldobetaling niet zal voorkomen, betaalt uw verzekeraar in elk geval een hoger percentage van de rekening omdat uw co-assurantie voor in-netwerk zorg lager is dan voor buiten de netwerkzorg.

Als u deze optie nastreeft, moet u overtuigend beargumenteren waarom de verzekeraar dit als in-netwerk moet behandelen. Er zijn bijvoorbeeld geen lokale in-netwerk chirurgen die ervaring hebben met uw specifieke chirurgische ingreep, of de complicaties van de chirurgen in het netwerk zijn aanzienlijk hoger dan die van uw chirurg buiten het netwerk.

Bronnen: