Een van de consumentenbeschermingen in de Affordable Care Act is een verbod op maxima voor jaarlijkse en lifetime benefits. Levenslange uitkeringsmaxima zijn helemaal niet meer toegestaan, zelfs niet op basis van grootschalige plannen. Jaarlijkse – maar niet levenslange – uitkeringslimieten kunnen nog steeds van toepassing zijn op grootschalige individuele plannen, maar niet op groepsplannen.
Dat betekent dat consumenten niet langer het risico lopen om zelf kankerbehandeling te krijgen met een gezondheidsplan met een levenslange uitkering van $ 300.000.
En mensen met chronische en complexe medische aandoeningen lopen niet langer het risico om van hun plan te worden getrapt wanneer hun totale medische rekeningen een bepaalde drempel bereiken.
Maar er zijn een paar kanttekeningen die belangrijk zijn om te begrijpen.
Essentiële voordelen voor de gezondheid
Toen de ACA werd opgesteld, bepaalden de wetgevers dat er tien soorten zorg waren die als essentieel werden beschouwd. Ze noemden ze essentiële gezondheidsvoordelen, en alle individuele en kleine groepsplannen met ingang van januari 2014 of later moeten dekking voor hen bevatten (pediatrische tandheelkunde is een van de essentiële gezondheidsvoordelen, maar de regels voor pediatrische tandheelkundige dekking zijn anders).
De beperking van levenslange en jaarlijkse uitkeringsmaxima geldt alleen voor essentiële gezondheidsvoordelen. Toegegeven, vrijwel alle medische noodzakelijke zorg valt onder de paraplu van essentiële gezondheidsvoordelen, omdat sommige van de categorieën behoorlijk breed zijn (bijvoorbeeld, poliklinische zorg is een van de essentiële gezondheidsvoordelen en ook de klinische zorg is een andere).
Maar als een voorbeeld, volwassen tandheelkundige diensten worden niet beschouwd als een essentieel gezondheidsvoordeel onder de ACA. Het is zeer zeldzaam om een gezondheidsplan te vinden dat ingesloten volwassen tandheelkundige dekking omvat, maar deze bestaan wel. Dergelijke plannen kunnen echter een limiet stellen op de jaarlijkse en levenslange voordelen voor volwassen tandheelkundige diensten, omdat dat niet een van de essentiële gezondheidsvoordelen is.
Netwerk is belangrijk
Het verbod van ACA op levenslange en jaarlijkse uitkeringslimieten is van toepassing op zowel de netwerk- als de buiten de netwerkzorg. Er zijn echter geen gezondheidsplannen nodig om zorg buiten het netwerk te dekken. Als ze dat echter wel doen, kunnen ze geen dollarlimiet opleggen aan de jaarlijkse of levenslange uitkeringen.
HMO’s hebben over het algemeen alleen betrekking op zorg ontvangen van in-netwerkaanbieders, behalve in het geval van een noodsituatie die buiten het servicegebied van het plan plaatsvindt, of waar de dichtstbijzijnde noodfaciliteit geen deel uitmaakt van het HMO-netwerk. Maar voor niet-spoedeisende zorg die buiten het netwerk van een HMO wordt ontvangen, is de patiënt in het algemeen verantwoordelijk voor de hele rekening.
PPO-plannen dekken typisch out-of-network zorg, maar met een hogere aftrekbare en maximale out-of-pocket limiet voor de patiënt. De $ 6,850 cap van de ACA op de out-of-pocket kosten in 2016 is alleen van toepassing op netwerkzorg; Patiënten die ervoor kiezen om buiten het netwerk te gaan of per ongeluk een niet-netwerkaanbieder gebruiken, kunnen veelal hogere, out-of-pocket kosten krijgen. Het komt ook steeds vaker voor dat PPO-plannen een onbeperkt aantal openstaande posten hebben voor behandeling die buiten het netwerk van het plan wordt ontvangen. Maar als het plan out-of-network zorg voor essentiële gezondheidsvoordelen omvat, kan het geen maximum aan levenslange of jaarlijkse voordelen opleggen.
Merk op dat het belangrijk is om het onderscheid te begrijpen tussen uitkeringen en out-of-pocket caps; een voordeelplafond is het maximumbedrag dat de verzekeringsmaatschappij zal betalen, en dat is wat niet langer is toegestaan. Het eigen risico is het hoogste bedrag dat de patiënt in een bepaald jaar zou moeten betalen, ongeacht hoe hoog haar totale schadeclaims zijn; dat is wat in 2016 is neergelegd op $ 6,850 voor in-netwerk zorg voor essentiële gezondheidsvoordelen (de limiet is $ 7,150 in 2017, merk op dat dit het maximaal toegestane aantal is – plannen kunnen en hebben veel lagere out-of-pocket limieten dan dit).
Er kunnen nog limieten zijn, ze kunnen gewoon niet in dollars zijn
Het verbod van de ACA op levenslange en jaarlijkse uitkeringslimieten voor essentiële gezondheidsvoordelen is van toepassing op limieten die worden uitgedrukt in dollars.
Gezondheidsprogramma’s kunnen bijvoorbeeld niet langer een levenslange cap van $ 3.000.000 hebben, of een jaarlijkse uitkering van $ 500.000.
Maar gezondheidsplannen kunnen nog steeds andere limieten stellen aan de zorg die ze zullen bieden. Een plan kan bijvoorbeeld aangeven dat het 20 bezoeken voor fysiotherapie per jaar zal geven, of 60 dagen aan geschoolde verpleging per jaar. Zelfs wanneer de zorg in kwestie onder een van de essentiële ziektewetaanduidingen valt, kunnen vervoerders de dekking beperken. Ze kunnen het gewoon niet doen met een limiet die in dollars staat vermeld. Ze kunnen dus niet zeggen dat je in een jaar tijd alleen al $ 2000 aan fysiotherapie kunt krijgen, ondanks het feit dat ze kunnen zeggen dat je in de loop van het jaar maar 20 overdekte bezoeken aan een fysiotherapeut hebt.
Bronnen:
Federaal register, PPACA – Kennisgeving van uitkerings- en betalingsparameters voor 2017. Toegang tot 5/14/2016.
