Wat is drievoudige therapie voor reumatoïde artritis?

Reumatoïde artritis, drievoudige therapie, methotrexaat sulfasalazine, American College

Verschillende combinaties van DMARD’s (disease modifying anti-reumatic drugs) kunnen worden voorgeschreven om reumatoïde artritis te behandelen in tegenstelling tot een enkele DMARD. Drievoudige therapie, die een van de behandelingsopties is, verwijst naar het gebruik van drie verschillende DMARD’s; soms kan het verwijzen naar twee verschillende DMARD’s en één lage dosis glucocorticoïde.

Wat is drievoudige therapie?

De gebruikelijke combinatie van DMARD’s gebruikt als drievoudige therapie voor reumatoïde artritis omvat methotrexaat, sulfasalazine (merknaam Azulfidine) en hydroxychloroquine (Plaquenil).

Meestal wordt eerst een enkele DMARD (monotherapie) geprobeerd, maar als de respons onvoldoende is, zullen de arts en de patiënt andere behandelopties overwegen.

Wie moet een drievoudige therapie overwegen?

In 2012 werd in behandelrichtlijnen van het American College of Rheumatology, evenals de Canadian Rheumatology Association, het gebruik aanbevolen van combinatietherapie met DMARD’s, waaronder drievoudige therapie, voor mensen met vroege reumatoïde artritis, met matige tot ernstige ziekteactiviteit en een slechte prognose. Drievoudige therapie kan ook geschikt worden overwogen voor degenen die een onvoldoende respons op een DMARD hebben gehad.

De aanbevelingen van de European League Against Rheumatis (EULAR) voor de behandeling van reumatoïde artritis in 2013 waren minder definitief en stelden eenvoudig dat voor patiënten die nog nooit een DMARD hebben voorgeschreven, monotherapie of combinatietherapie aangewezen kan zijn. Als de eerste DMARD-strategie mislukt, kan de overstap naar een andere DMARD worden overwogen.

De bijgewerkte 2015 American College of Rheumatology-richtlijnen voor behandeling van reumatoïde artritis stellen dat bij vroege reumatoïde artritis, als de ziekteactiviteit matig tot hoog blijft met DMARD-monotherapie (met of zonder een glucocorticoïd), combinatie DMARD’s of een TNF-remmer of een andere biologie dan een TNF-remmers (zonder voorkeur voor de volgorde, en met of zonder methotrexaat) moeten worden overwogen in plaats van door te gaan met monotherapie.

(Opmerking: de volgorde van voorkeur ontbreekt, omdat de onderlinge kopieën van de medicijnen ontbreken.Toekomstige richtlijnen kunnen dat aspect aanpakken.)

Wat hebben studies over drievoudige therapie aangetoond?

De eerste onderzoeken die het voordeel van drievoudige therapie toonden in vergelijking met monotherapie verschenen in de jaren negentig in de wetenschappelijke literatuur. Een onderzoek uit 1999 evalueerde de effectiviteit en verdraagbaarheid van drievoudige therapie (methotrexaat, sulfasalazine en plaquenil) en lage dosis prednison in vergelijking met monotherapie met of zonder orale prednison bij mensen met vroege of actieve reumatoïde artritis. Er werd vastgesteld dat drievoudige therapie effectiever was zonder minder veilig te zijn dan monotherapie, gezien het vermogen om remissie te induceren.

Een in 2002 gepubliceerde studie concludeerde dat bij mensen met reumatoïde artritis drievoudige therapie met methotrexaat, sulfasalazine en plaquenil goed verdragen en effectiever was dan combinatietherapie met methotrexaat en sulfasalazine. Drievoudige therapie was "marginaal superieur" aan methotrexaat en hydroxychloroquine.

In 2010 concludeerde een Cochrane-systematische review en meta-analyse, waarin methotrexaat als monotherapie versus combinatietherapie werd overwogen, dat er weinig verschil was tussen de strategieën.

In totaal stopten 9 van de 100 mensen met het gebruik van methotrexaat vanwege bijwerkingen, terwijl 14 van de 100 mensen stopten met het gebruik van methotrexaat in combinatie met een andere DMARD.

Uit de resultaten van de jaarlijkse wetenschappelijke bijeenkomst van het American College of Rheumatology 2013 bleek dat een hoog percentage mensen met reumatoïde artritis de triple-therapie na één of twee jaar stopzet. Het is niet eenvoudig om uit te zoeken waarom er een hoge mate van stopzetting is, maar een van de redenen kan zijn dat mensen minder pillen willen nemen, niet meer pillen.

Is drievoudige therapie vaak voorgeschreven?

Ondanks de veiligheid en effectiviteit ervan, is drievoudige therapie in de klinische praktijk niet vaak de eerste stap in de behandeling als methotrexaat alleen niet voldoende is.

Naar verluidt (Sparks JA et al.) Is tussen 2009 en 2014 0,7 procent van de ongeveer 25.000 patiënten met reumatoïde artritis van hun oorspronkelijke DMARD-regime overgestapt op drievoudige therapie. Ter vergelijking: 11,1 procent van de patiënten voegde een biologisch geneesmiddel toe naast hun DMARD. Dat is het geval, hoewel de studieresultaten aangeven dat drievoudige therapie net zo effectief is als biologische middelen voor reumatoïde artritis, en zeker kosteneffectiever.

Drievoudige therapie (methotrexaat, sulfasalazine, plaquenil) is aanzienlijk minder duur dan de combinatie van methotrexaat en Enbrel (etanercept) – naar verluidt duizenden minder per patiënt per jaar. Er is gesuggereerd dat drievoudige therapie moet worden uitgeprobeerd voor een biologisch middel, zoals Enbrel, vanwege de kosteneffectiviteit. De stap naar Enbrel kan later worden gemaakt bij patiënten met een onvoldoende respons op drievoudige therapie.

Ondanks de kosteneffectiviteit van drievoudige therapie, is in de klinische praktijk een TNF-remmer de voorkeurskeuze voor behandeling als methotrexaat alleen niet voldoende is. Interessant is dat met een geheel nieuwe geneesmiddelcategorie die wordt ontwikkeld, bekend als biosimilars, dat nog een keer kan veranderen. Een biosimilar is een biologisch product dat sterk lijkt op het Amerikaanse referentiegeneesmiddel dat in de VS in licentie is gegeven. Vermoedelijk zou dit behandelingen beschikbaar moeten maken die net zo effectief zijn als biologische medicijnen tegen een lagere prijs. Misschien kunnen biosimilars de voorkeurspad worden als methotrexaat alleen faalt.

Like this post? Please share to your friends: