De Cascade voor hiv-behandeling is een representatief model dat door federale, provinciale en lokale instanties wordt gebruikt om hiaten in de zorgverlening aan mensen met hiv beter te identificeren. Dit model, ook bekend als HIV / AIDS Care Continuum, biedt een overtuigende illustratie van het percentage Amerikanen dat bij elke stap van de HIV-zorg betrokken is in afnemende volgorde van:
- het geschatte aantal geïnfecteerde personen;
- Het percentage dat is gediagnosticeerd;
- De verhouding die is gekoppeld aan zorg;
- De proportie die behouden blijft;
- De proportie die antiretrovirale therapie vereist;
- De verhouding die daadwerkelijk therapie krijgt, en;
- Het aandeel dat in staat is om niet-detecteerbare virale ladingen te behouden (wordt beschouwd als de maat voor het succes van de behandeling).
Het model werd voor het eerst beschreven door Dr. Edward Gardner en zijn collega’s op de Denver Health Department in maart 2011. De analyse wees uit dat er een aanzienlijke terugval was tussen elke stap van het continuüm tot het punt waarop het een omgekeerde piramide creëerde wanneer deze werd geplaatst in schematische context ( zie afbeelding).
Wat de hiv-behandelingscascade het meest ontmoedigend laat zien, is dat van de bijna 1,2 miljoen Amerikanen die naar schatting HIV hebben, slechts ongeveer 25% in staat was om met succes het zorgcontinuüm te navigeren van diagnose tot behandeling tot de volledige onderdrukking van HIV-virale activiteit .
Nog erger is dat van de 66% die in eerste instantie met zorg te maken hebben, bijna de helft daarvan (ongeveer 219.000 mensen) ofwel verloren is gegaan voor follow-up of geen toegang heeft tot HIV-specifieke zorg.
Hoewel er van 2010 tot 2012 vooruitgang is geboekt in de diagnoses van patiënten en de koppeling aan zorg (respectievelijk met 2% en 4%), werden in alle andere categorieën verliezen van 3% tot 4% vastgesteld.
Wat de cascade van de hiv-behandeling ons vertelt
Deze cijfers onderstrepen de uitdagingen voor de beleidsmakers, aangezien de huidige Amerikaanse richtlijnen niet alleen universele HIV-tests van alle Amerikanen van 15 tot en met 65 jaar vereisen, maar ook oproepen tot het starten van HIV-therapie op het moment van diagnose, ongeacht CD4-telling.
Uiteindelijk is het doel van dit beleid om zoveel mogelijk mensen effectief te behandelen om de zogenaamde "community viral load" (CVL) binnen hoge prevalentiepopulaties te verminderen. Door dit te doen, kan de verspreiding van HIV drastisch worden verminderd, omdat de infectiviteit van die populatie geleidelijk afneemt.
Het roept echter de vraag op of deze doelen realistisch kunnen worden bereikt gezien de aanzienlijke leemtes in het zorgcontinuüm, met name onder Afro-Amerikanen die minder aan zorg zijn gekoppeld (62%) en minder waarschijnlijk virale suppressie bereiken (21 %).
Jongere Amerikanen (leeftijd 25-34 jaar) doen het nog slechter, met slechts 56% voor zorg en slechts 15% voor het bereiken van niet-waarneembare virale ladingen.
Daarnaast hebben sommigen betoogd dat CVL als hulpmiddel een gebrekkige indicator voor infectieuze aandoeningen is, omdat het de impact van mensen met hoge virale ladingen onderdoet, terwijl de virale last van degenen die nog niet gediagnosticeerd zijn, onderschat wordt.
Een dergelijke studie uitgevoerd door de Universiteit van Chapel Hill, North Carolina, suggereert dat de CVL in feite twee keer zo hoog zou kunnen zijn dan momenteel gerapporteerd wanneer epidemiologische aanpassingen worden aangebracht.
De kloven dichten
Om een aantal lacunes in het zorgcontinuüm te verkleinen, worden er door een aantal staats – en gemeentelijke gezondheidsautoriteiten verbeterde zorgleveringssystemen verkend. Een van de belangrijkste doelstellingen:
- Zorg voor een betere toegang tot hiv-specifieke zorg, met name voor gemarginaliseerde gemeenschappen. Verhoogde toegang tot Medicaid en een particuliere ziekteverzekering in het kader van de Affordable Care Act kan helpen de gezondheidsverschillen in getroffen bevolkingsgroepen te verlichten.
- Stroomlijn de inname door te testen, te koppelen aan zorg en patiënten te behandelen in een geïntegreerde faciliteit (een systeem dat in de volksmond bekendstaat als TCL-Plus). San Francisco, Los Angeles, Birmingham en Washington, D.C. behoren tot de Amerikaanse steden die regelmatig worden aangehaald als de beste TLC-Plus-praktijken.
- Intensiveer de inspanningen om ‘verloren’ patiënten te vinden en koppel ze opnieuw om ze te verzorgen. In 2013 slaagde het New York City Department of Health and Mental Hygiene erin 689 van de 797 HIV-patiënten die verloren waren gegaan te vinden in de follow-up en uiteindelijk 77% van hen te herverbinden met de juiste medische zorg.
- Deel elektronische medische dossiers tussen bevoegde gezondheidsinstanties om te zorgen voor "elektronisch bereik" voor diegenen die ofwel verloren zijn gegaan voor de follow-up of behandeling nodig hebben. Tussen 2009 en 2011 was het Department of Health in Louisiana in staat om 345 HIV-positieve patiënten te identificeren en te waarschuwen via hun Louisiana Public Health Information Exchange (LaPHIE), een real-time bi-directionele elektronische gezondheidsdatabase.
- Ontdek nieuwe en traditionele manieren om therapietrouw bij mensen met antiretrovirale therapie te verbeteren. Dit omvat toenemende interacties tussen artsen en patiënten. Studies suggereren dat patiënten met één artsbezoek per jaar 94% meer kans hebben om ziek te worden of te sterven dan iemand met vier. Verhoogde arts-patiëntinteractie correleert ook met verbeterde therapietrouwsnelheden.
