Wat is het meest angstaanjagende aan kanker? Voor velen is het de kans dat kanker na de operatie terugkeert. Met de meest voorkomende vormen van kanker, colon, borst, hersenen, melanoom of long bijvoorbeeld, zijn deze recidieven bijna universeel dodelijk. Prostaatkanker is echter anders. Misschien vind je het moeilijk om te geloven, maar mannen met een recidiverende ziekte zullen eerder sterven van ouderdom dan van prostaatkanker.
Prostaatkanker is anders
Waarom is de terugval van prostaatkanker zo anders? Verschillende redenen. Ten eerste groeit het en verspreidt het veel langzamer dan andere soorten kanker. Ten tweede zijn medicijnen die testosteron inactief maken (hormonale blokkade) schokkend effectief. Mannen gaan gemiddeld 10 jaar in remissie! Maar wat prostaatkanker het meest uniek maakt, is een bepaald type eiwit dat in de prostaat wordt geproduceerd, prostaatspecifiek antigeen genaamd, ook wel bekend als PSA.
PSA is verbazingwekkend
Hoewel het serieus in twijfel trekken van de hoeveelheid PSA in het bloed om kanker te screenen ernstig is, is PSA de gouden standaard voor het opsporen van een recidief. In feite hebben andere soorten kanker niets dat zelfs de nauwkeurigheid van PSA benadert. PSA detecteert microscopische kanker. Helaas kunnen andere kankers alleen met scans worden gedetecteerd, nadat de terugkerende tumoren groot genoeg zijn om met het blote oog te worden gezien.
Om tumoren zichtbaar te maken op een scan, moeten deze meer dan een halve inch in diameter zijn en ten minste één miljard kankercellen bevatten. De PSA-bloedtest daarentegen detecteert recidieven met slechts 100.000 cellen.
PSA-verdubbelingstijd is nauwkeuriger dan de score van Gleason
Het detecteren van een recidief met PSA in een zo vroeg mogelijk stadium biedt de mogelijkheid om de ernst van de terugval te bepalen.
Bij herhaald, opeenvolgend testen van PSA-zeg met maandelijkse bloedafnames – kan de snelheid van PSA-toename nauwkeurig worden bepaald. Hoe snel de PSA verdubbelt, geeft de graad van terugval aan. Deze informatie is erg belangrijk omdat laaggradig exacerbaties heel anders worden behandeld dan hoogwaardige exacerbaties.
De meeste mensen zijn bekend met het Gleason-beoordelingssysteem, de meest populaire methode voor het beoordelen van kanker bij nieuw gediagnosticeerde mannen, dat wil zeggen voorafgaand tot terugval. Met het Gleason-systeem worden de kankercellen beoordeeld door een speciale arts, een patholoog. De patholoog bekijkt het biopsiespecimen onder een microscoop en kent een cijfer toe aan kanker. Het Gleason-systeem is de krachtigste prognostische indicator voor het beoordelen van nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker en heeft een zeer belangrijke rol bij het bepalen van de optimale behandeling van nieuw gediagnosticeerde mannen. Bij recidiverende prostaatkanker vervangt de PSA-verdubbelingstijd echter eenvoudig de nauwkeurigheid van de Gleason-score. Kennis van de groeisnelheid van kanker is de meest accurate manier om de agressiviteit van de kanker te beoordelen, en gelukkig bepaalt de PSA dit met een ongeëvenaarde nauwkeurigheid.
Zodra de PSA-verdubbelingstijd de ernst van de terugval laat zien, wordt een behandelingsstrategie geïmplementeerd.
De behandeling varieert drastisch afhankelijk van de mate van terugval, dus het optimale type behandelingen voor elke mate van terugval wordt hieronder besproken.
Low-grade relaps
Voor beschrijvende doeleinden kunnen drie verschillende soorten relapses worden beschreven: laag, gemiddeld en hoog. Het kennen van de mate van terugval is de basis voor de selectie van de behandeling. Sommige terugvallen, bijvoorbeeld, zijn zo laag dat er helemaal geen behandeling nodig is. Dit gebeurt wanneer PSA meer dan een jaar nodig heeft om te verdubbelen. Wanneer de verdubbelingstijd zo traag is, is de beste aanpak om de behandeling in te houden en de PSA elke drie tot zes maanden te blijven controleren.
Veel van deze patiënten blijven voor onbepaalde tijd van de behandeling.
Interval-Grade Relapse
Als mannen PSA-verdubbelingstijden hebben die enigszins brisker zijn, zeg in het bereik van zes tot 12 maanden, zijn ze meestal kandidaten voor een of andere vorm van therapie. Historisch gezien bestond de behandeling uit een blinde opname van straling op het gebied van het lichaam waar de prostaat zich bevond voorafgaand aan de verwijdering ervan. Het doelgebied wordt de prostaatfossa genoemd. Soms is straling die op deze manier wordt gebruikt, genezend. Studies tonen aan dat genezingspercentages het beste zijn als de straling wordt geïnitieerd voordat de PSA boven 0,5 stijgt. Zoals zoveel soorten kankertherapie, is de eerdere behandeling gestart, hoe beter het werkt.
Hormonale therapie
Als de bestraling niet lukt, is hormonale therapie de volgende verdedigingslinie. De meest gebruikelijke benadering is om een agent te selecteren uit een lange lijst van actieve hormonale stoffen met min of meer gelijke effectiviteit: Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon of Zoladex. Deze injecteerbare medicijnen worden meestal geïmplementeerd als een back-up als de straling de stijgende PSA niet kan beheersen. Prostaatkanker cellen hebben testosteron nodig om te overleven, en deze medicijnen werken door testosteron te verlagen. Door de kankercellen van testosteron te onttrekken, sterven ze. Hormonale blokkade induceert een aanhoudend effect tegen kanker dat gedurende gemiddeld 10 jaar wordt gehandhaafd, ervan uitgaande dat de behandeling vroegtijdig wordt gestart, dat wil zeggen vóór het begin van botmetastasen. De duur van ziektebestrijding is veel korter als prostaatkanker de botten mag bereiken voordat de behandeling wordt gestart.
Intermitterende therapie
Om de bijwerkingen van het hebben van laag testosteron te verminderen, worden periodieke behandelingsvakanties vaak aanbevolen. De gebruikelijke aanpak is om Lupron zes tot acht maanden toe te dienen en dan vakantie te nemen. Gewoonlijk daalt de PSA tot minder dan 0,1 binnen zes maanden na aanvang van de therapie. Nadat het medicijn is gestopt en de effecten ervan afnemen, herstelt testosteron langzaam en begint de PSA te stijgen. Een tweede cyclus van Lupron wordt gestart wanneer de PSA stijgt tot een vooraf bepaalde drempel, zeg tussen drie en zes. Studies bewijzen dat deze intermitterende aanpak de kanker effectief bestuurt, net zo goed als wanneer de Lupron continu wordt gegeven.
Een mildere vorm van hormoontherapie
Soms kunnen mildere, orale vormen van hormoontherapie zoals Casodex (bicalutamide), met of zonder Avodart (dutesteride), worden vervangen door Lupron om bijwerkingen te verminderen. Dit type benadering kan de voorkeur hebben, bijvoorbeeld bij oudere of oudere patiënten. De meest voorkomende bijwerkingen van de standaard injecteerbare vormen van hormonale therapie – vermoeidheid, zwakte en gewichtstoename – hebben de neiging minder ernstig te zijn. Er is echter een bijwerking die vaker voorkomt bij de groei van Casodex-borsten. Dit probleem kan echter worden tegengegaan met een oestrogeen blokkerende pil genaamd Femara. Een andere mogelijkheid is dat een matige dosis straling die aan het borstgebied wordt toegediend voordat Casodex wordt geïnitieerd, meestal borstvergroting voorkomt.
Hoogwaardige terugval behandelen
Mannen met relapsing prostaatkanker waarvan de PSA-verdubbelingstijd minder dan zes maanden duurt, staan voor een meer intimiderende situatie. Als de ziekte niet in bedwang wordt gehouden met effectieve therapie, zal de kanker zich waarschijnlijk snel verspreiden en levensbedreigend worden. Hier is de meest voorzichtige therapeutische benadering het aannemen van een agressief plan dat berust op een combinatie van tegelijkertijd gegeven behandelingen, ook bekend als een multimodaliteitsbenadering. De rest van dit artikel gaat in op de behandeling van hoogwaardige exacerbaties.
State-of-the-Art scans
De eerste stap is om optimale scantechnologie te gebruiken om te bepalen waar in het lichaam de kanker zich bevindt. Momenteel zijn de best beschikbare lymfklierscans (lymfeklieren zijn meestal de eerste plaats van metastasen) C11 Acetaat of C11 Choline PET-scans. Helaas zijn deze scans in de Verenigde Staten alleen beschikbaar bij Phoenix Molecular of bij de Mayo Clinic. Onlangs is een nieuw type PET-scan genaamd Axumin op grotere schaal beschikbaar gekomen. Er zijn onderzoeken gaande waarin de relatieve nauwkeurigheid van Axumin met C11 PET wordt vergeleken. Een ander, nieuwere type PET-scan, Gallium68 PSMA genaamd, is nu bezig met klinische proeven in verschillende centra in de VS.
Naast lymfeklieren verspreidt het oprukkende prostaatkanker zich vaak tot de botten. Het belang van nauwkeurige scans om vroege ziekten te detecteren kan niet genoeg benadrukt worden. Recentelijk is de botscantechnologie aanzienlijk verbeterd met het gebruik van nieuwe F18 PET-technologie. Waar mogelijk moeten F18 PET-botscans worden gebruikt in plaats van de oudere Technisium99 -methode. PET-scans voor prostaatkanker zijn een revolutionaire nieuwe ontwikkeling, waardoor artsen potentieel curatieve straling op een veel intelligentere manier kunnen toepassen.
Straling Plus Lupron Plus Casodex
Zodra de mate van ziekte is vastgesteld door nauwkeurig scannen, ervan uitgaande dat het aantal metastasen relatief beperkt is (zeg hoogstens vijf), is het de eerste stap om de behandeling met Lupron plus Casodex te starten met de plan om het minstens een jaar te blijven gebruiken. Over het algemeen wordt een paar maanden na het starten van Lupron bestraling toegediend aan de bekende metastatische plaatsen (die zijn gedetecteerd door scanning), samen met verdere "blinde" bestraling van de prostaatfossa en de "normale" bekkenlymfeknopen. Deze delen van het lichaam worden behandeld omdat ze de meest voorkomende locatie zijn voor microscopische ziekten, en zelfs de moderne PET-scans kunnen hier kanker niet detecteren.
Microscopische ziekte buiten het stralingsveld
Studies tonen duidelijk aan dat wanneer straling wordt gericht op bekende plaatsen van de ziekte, sterilisatie van de kanker op die plaatsen gewoonlijk wordt bereikt. Dus mislukkingen van de behandeling zijn meestal gerelateerd aan kleine hoeveelheden microscopische ziekte in andere delen van het lichaam die niet werden gedetecteerd, ondanks de best beschikbare scantechnologie. Daarom, wanneer het gaat om deze meer gevaarlijke vormen van prostaatkanker die zeer snelle verdubbelingstijden hebben, is het heel logisch om een agressieve strategie te gebruiken die systemische medicijnen gebruikt die antikankeractiviteit hebben in het hele lichaam. Zoals hierboven al werd opgemerkt, is antikankertherapie het meest effectief wanneer de behandeling in een eerder stadium wordt gestart, terwijl de ziekte nog steeds microscopisch is. Meerdere medicijnen om microscopische ziekten uit te roeien
Omdat Lupron en Casodex zulke integrale spelers kunnen zijn in het behandelingsspel, kunnen sommigen zich afvragen of er andere soorten effectieve antikankerbehandelingen bestaan. Wanneer de vraag op deze manier wordt ingekaderd, komen onmiddellijk twee medicijnen naar voren, Zytiga en Xtandi. Deze krachtige agentia hebben antikanker-werkzaamheid aangetoond, zelfs bij de behandeling van mannen van wie de kanker resistentie tegen Lupron heeft ontwikkeld! Aangezien het handige orale middelen zijn met een beheersbaar bijwerkingenprofiel, is het logisch om te overwegen om Zytiga of Xtandi voor Casodex te vervangen.
Hoe zit het met chemotherapie?
Naast het gebruik van een combinatie van medicijnen, evenals de benadering die in de vorige paragraaf werd geschetst, geven rapporten ook aan dat de toevoeging van
chemotherapie met een medicijn genaamd Taxotere de potentie heeft om de overleving verder te verbeteren. Hoewel dergelijke conclusies voorlopig zijn, wijzen studies die de combinatie Taxotere met Xtandi of Zytiga evalueren erop dat deze benadering mogelijk is. Conclusie
