Iedereen die coronaire hartziekte (CAD) heeft, moet agressieve medische therapie en risicofactormodificatie hebben, zowel om het risico op een hartaanval te verminderen, als om symptomen van angina (indien aanwezig) te beheersen.
Soms is medische therapie alleen onvoldoende en is revascularisatie nodig. Revascularisatie betekent dat gebieden met significante obstructie in de kransslagaders worden verlicht met hetzij angioplastiek en een stent, hetzij met bypass-chirurgie (ook coronaire bypasstransplantatie of CABG genoemd).
Bij elke persoon met de diagnose CAD zouden de arts en de patiënt twee vragen moeten overwegen. Ten eerste, is medische therapie alleen voldoende, of moet revascularisatie ook worden uitgevoerd? Ten tweede, als revascularisatie wordt aanbevolen, moet dit dan gebeuren met stenting of met CABG?
Wanneer wordt revascularisatie aanbevolen?
Bij de meeste mensen met CAD moet medische therapie, samen met passende veranderingen in levensstijl om het cardiale risico te verbeteren, de voorkeurskeuze zijn. Specifiek, bij mensen met stabiele angina (angina die voorspelbaar is in het begin en die alleen optreedt onder specifieke omstandigheden zoals beweging), is medische therapie net zo effectief als revascularisatie bij het voorkomen van hartaanvallen en het verminderen van het risico op cardiovasculaire sterfte. Dus medische therapie is in dergelijke gevallen vrijwel altijd de behandeling van keuze.
Revascularisatietherapie is echter in sommige gevallen meestal de betere keuze. Deze omvatten:
- Mensen met het type hartaanval dat bekend staat als acuut ST-segment elevatie-myocardiaal infarct (STEMI).
- Mensen met ofwel onstabiele angina of een niet-ST-segment-myocardiaal infarct (NSTEMI), die niet snel stabiel worden met agressieve medische therapie.
- Mensen met stabiele angina die onvoldoende onder controle is ondanks maximale medische therapie, of die de medische behandeling die nodig is om het onder controle te houden niet kan verdragen.
- Mensen van wie de CAD-anatomie ze in een categorie plaatst waar revascularisatie waarschijnlijker is dan medische therapie om de overleving te verbeteren. Deze omvatten mensen die een significante blokkade hebben in hun linkerhoofdkransslagader, en zij die significante blokkades hebben in alle drie de belangrijkste kransslagaders: de rechter, linker anterieure dalende en linker circumflex slagaders. Lees meer over de anatomie van de kransslagader.
Wanneer hebben Stents de voorkeur boven CABG?
Zodra is besloten dat revascularisatie is vereist, is de volgende beslissing of angioplastiek en stenting of CABG wordt gebruikt.
Stenting heeft over het algemeen de voorkeur boven CABG bij patiënten met STEMI, omdat dit de snellere manier is om de geblokkeerde kransslagader te openen. Stenting wordt gewoonlijk ook geprefereerd bij mensen met de andere vormen van acute coronaire syndromen (ACS, zoals NSTEMI of onstabiele angina), wanneer het snel openen van de geblokkeerde kransslagader noodzakelijk wordt geacht.
Bij mensen met stabiele angina pectoris die gefaald hebben met medische therapie, heeft stenting in het algemeen de voorkeur voor diegenen die CAD hebben met een enkele kransslagader.
Bij patiënten met stabiele angina die revascularisatie nodig hebben en CAD met twee vaten hebben, wordt stenting over het algemeen ook aanbevolen tenzij ze ook diabetes hebben, of de anatomie van hun kransslagader als complex wordt beschouwd.
Wanneer heeft CABG de voorkeur boven stents?
CABG wordt verondersteld betere langetermijnresultaten op te leveren bij mensen met CAD met 3 vaten.
Van CABG wordt aangenomen dat het ook bij de meeste mensen met ziekte van de linker hoofdkransslagader betere resultaten geeft dan stent. Bij degenen die ACS hebben vanwege een blokkade in de linker hoofdslagader, kan stenting echter de veiligere keuze zijn, omdat dit veel sneller kan worden gedaan.
CABG is een betere optie dan stent bij mensen met CAD met 2 vaten die ook diabetes hebben.
Ten slotte hebben mensen die revasculariseren met CABG, in het algemeen minder vaak revascularisatie nodig dan degenen die stents krijgen. Daarom zou CABG op zijn minst als een optie moeten worden besproken met bijna iedereen die revascularisatie nodig heeft.
De SYNTAX-studie
Als we de situaties zouden samenvatten waarin CABG de voorkeur heeft boven stenting, zouden we zeggen dat de uitkomsten meestal beter zijn met CABG bij mensen met "complexe" CAD. "Complexe" CAD omvat mensen met 3-vessel disease, links CAD, sommige mensen met 2-vessel disease, en bijna iedereen met diabetes die CAD heeft.
De SYNTAX-studie, gepubliceerd in 2009, is de meest definitieve gerandomiseerde klinische studie om stents te vergelijken met CABG bij patiënten met complexe CAD. Deze studie toonde aan dat patiënten behandeld met CABG significant minder eindpuntgebeurtenissen hadden (een samenstelling van dood, beroerte, hartaanval en de noodzaak van herhaalde revascularisatie) dan patiënten die stents kregen (12,4% versus 17,8% na 12 maanden). Vergelijkbare resultaten werden gerapporteerd in de BEST-studie in 2015.
Dus de twee grote gerandomiseerde klinische onderzoeken waarin stents werden vergeleken met CABG bij patiënten met complexe CAD kwamen beide in het voordeel van CABG.
Cardiologen wijzen er echter op dat in de SYNTAX-studie, terwijl het samengestelde eindpunt slechter was met stents, het kortetermijnrisico op beroerte na CABG na 12 maanden hoger lijkt te zijn na CABG (0,6% voor stents versus 2,2% voor CABG). Dit is een legitiem punt, hoewel het risico op een beroerte na drie jaar statistisch gezien in beide groepen gelijk was.
Onderzoekers die de SYNTAX-proef uitvoerden, hebben sindsdien een "SYNTAX-score" ontwikkeld, die in wezen de kenmerken van de CAD van een patiënt classificeert in termen van de complexiteit ervan. Patiënten met lagere SYNTAX-scores lijken het relatief beter te doen met stents dan die met hogere SYNTAX-scores. Hoewel veel cardiologen de SYNTAX-score gebruiken om te beslissen of een persoon met complexe CAD een stenting of CABG zou hebben, is dit scoresysteem zelf niet getest in een klinische studie.
De bottom line
De bottom line is dat voor de meeste mensen die revascularisatie van de kransslagader nodig hebben en die ernstige triple-vessel CAD of significante blokkade in hun linkerhoofdkransslagader hebben, CABG meestal als de primaire vorm van therapie moet worden beschouwd.
Stenting wordt over het algemeen geprefereerd bij mensen met ACS, bij mensen met CAD met één vat, en bij veel mensen met CAD met 2 vaten die geen diabetes hebben.
Het gebruik van stents in plaats van CABG voor complexe CAD moet worden gereserveerd voor mensen die, na alle risico’s en voordelen te hebben begrepen, nog steeds kiezen voor de minder ingrijpende aanpak.
