Hoofdletsel en traumatisch hersenletsel zijn beide termen die bijzonder ernstige problemen met het brein van een patiënt en zijn of haar vermogen om te herstellen en een normaal leven op de lange termijn te leiden, aangeven. Traumatisch hersenletsel is meer specifiek voor een probleem met de hersenen dat leidt tot een soort van permanent tekort (langdurig verlies van functie).
In de afgelopen jaren was gesloten hoofdletsel de meest voorkomende terminologie die werd gebruikt om de motor (spierbewegingen) en sensorische (vermogen om te horen, zien, aanraken, proeven of ruiken) soorten letsel te beschrijven.
Om te begrijpen hoe hoofdverwondingen verschillen van traumatisch hersenletsel, is basiskennis nodig van de anatomie van schedel en hersenen. De schedel is het geval dat de hersenen vasthoudt en beschermt.
Schedel en hersenen: niet hetzelfde
De schedel is een zeer effectief hulpmiddel om onze hersenen te beschermen tegen schade. Het is gemaakt van verschillende botten aan elkaar gehecht (wat betekent dat ze samen zijn gegroeid, niet dat iemand ze aan elkaar heeft gestikt). De schedel (ook bekend als de schedel) heeft een kap over de hersenen die bestaat uit vier brede, platte, gebogen botten, de voorste, rechter en linker wandbeen- en achterhoofdsbeenderen genoemd. De basis van de schedel is gemaakt van verschillende botten, waaronder de ethmoid, temporale, een deel van de frontale en een deel van het achterhoofd. De hersenen zitten bovenop de basis van de schedel en de schedel van de schedel strekt zich uit over de hersenen om deze te beschermen tegen verwonding. Al met al zijn de hersenen volledig ingepakt in het bot wanneer alle anatomie aanwezig is en niet gewond is.
Lagen van bescherming
Gebouw van buiten naar binnen, de binnenkant van de schedel is bekleed met een taai membraan, de dura mater (letterlijke Latijnse vertaling: stoere moeder). Onder de dura mater bevindt zich de pia mater (kleine moeder) en tussen de dura mater en de pia mater is de arachnoidlaag,een sponsachtige laag die zo wordt genoemd omdat het lijkt op een spinnenweb wanneer bekeken onder een microscoop.
De drie membranen staan bekend als de hersenvliezen en ze bieden zowel bescherming als voedingsstoffen voor de hersenen. Hersenvocht stroomt door de arachnoïdale laag en bevochtigt de hersenen in suiker en voedingsstoffen. De vloeistof laat de hersenen bewegen en glijden zonder te worden beschadigd door kleine oneffenheden en bewegingen. Bloed stroomt zowel door de hersenvliezen als door de hersenen. In veel gevallen leidt bloeden tot gesloten hoofdletsel.
Gesloten hoofdverwondingen
Al dat bot is niet te vergevingsgezind als het gaat om zwelling of bloeding in de schedel. Het bot behoudt zijn vorm en zorgt ervoor dat er geen druk kan worden uitgeoefend in geval van een bloeding. Terwijl bloed zich in de schedel verzamelt, vernauwt de verhoogde druk de hersenen en beschadigt mogelijk het hersenweefsel.
Naast bloed kunnen andere vloeistoffen zich in de schedel ophopen en leiden tot beschadiging van hersenweefsel. Een beschadigd brein kan zwellen van andere vloeistof en de resulterende druk kan extra stress veroorzaken in het hersenweefsel. Het is een self-fulfilling prophecy; zwelling veroorzaakt schade, die zwelling veroorzaakt.
Zolang de schedel intact is, leidt elke vorm van bloeding of zwelling binnen de omhulde schedel tot deze verhoogde druk. Omdat de schedel intact is, noemen we dat een gesloten hoofdletsel.
Met andere woorden, de schedel laat niet toe dat druk wordt vrijgegeven, omdat bloed of vloeistof zich ophopen omdat het "gesloten" is in plaats van "open" (een breuk in de schedel waardoor bloed of vloeistof uit de schedel kan ontsnappen en de druk kan verminderen).
Bij een open schedelbreuk leiden scheurtjes of groothoekafdelingen van ontbrekende schedels tot verloren vloeistof of bloed in de hersenen. Het is net zo schadelijk voor de functie van de hersenen, maar een gesloten hoofdletsel wordt eigenlijk bepaald door de verhoogde druk.
Soorten gesloten hoofdverwondingen
Druk in de schedel komt van meerdere oorzaken, maar de meest voorkomende soorten zijn bloedingen in de schedel (intracraniële bloeding genoemd).
Subdurale en epidurale hematomen zijn voorbeelden van bloedingen in de schedel (hematoom), hetzij boven of onder de dura mater.
Bloeden boven de dura mater (epidurale) is van arteriële bloedtoevoer, die sterker en agressiever bloedverlies is dan veneus. Bloeden van onder de dura mater (subduraal) is veneus, wat langzamer is en langer duurt om zich op te hopen in de schedel.
Naast subdurale en epidurale hematomen, kan er ook een dieper bloedverlies zijn dan de arachnoidale laag (subarachnoïdale bloeding). Het is geassocieerd met een trauma of met bepaalde medische aandoeningen zoals cerebrale aneurysma of arterioveneuze malformatie (AVM), die beide kunnen leiden tot hemorragische beroerte.
Schedelfracturen
De schedel is hard, maar niet onverwoestbaar. Het kan gekneusd of gebroken zijn, net als elk ander bot. Breuken of breuken van schedelbotten kunnen leiden tot bloedingen of lekken van het hersenvocht (CSF) dat de hersenen baadt en door de arachnoïdale laag van de hersenvliezen stroomt.
Schedelfracturen zijn een extreme vorm van hoofdletsel. De ergste hiervan kunnen het hoofd er zelfs misvormd uit laten zien als de schedel zo vaak gebroken is dat het het bot verdringt. De meeste schedelbreuken zijn subtieler en laten zich zien door tekenen zoals bloed of CSF dat lekt uit de oren of neus.
Fracturen van de botten die de basis van de schedel vormen (de botten waarop de hersenen rusten als het hoofd zich rechtop bevindt) zijn bijzonder moeilijk te identificeren. In dit geval kan een bloeding uit de fractuur blauwe plekken veroorzaken wanneer bloed zich achter de oren verzamelt (het teken van Battle) of rond de ogen (periorbitale ecchymose).
Verhoogde intracraniale druk
Al deze kunnen leiden tot verhoogde druk in de schedel (intracraniale druk). CSF, en het bloed dat door de omringende weefsels stroomt, wordt verondersteld zeer weinig druk uit te oefenen, indien aanwezig, op de hersenen zelf. Verhoogde ICP veroorzaakt uiteindelijk schade aan de hersenen. Het is die schade die echt telt.
De hersenen hebben geen manoeuvreerruimte in de schedel en passen zich aan de verhoogde ICP aan. In extreme gevallen kan druk in de schedel de hersenen naar de grootste opening in de schedelbasis verplaatsen, het foramen magnum genoemd (letterlijk vertaald: groot gat). Het is door dit gat dat het ruggenmerg aan de hersenen is bevestigd. Het is misschien de grootste opening, maar we praten nog steeds slechts twee of drie centimeter, duidelijk niet genoeg ruimte voor het hele brein om te verlaten.
Naarmate de hersenen door het foramen-magnum uiteenvallen, is deze vernauwd en wordt schade veroorzaakt door de directe druk op de hersenen. Al met al is het niet goed.
Traumatisch hersenletsel
Tot nu toe ging de hele discussie over verwondingen aan de schedel of lagen weefsel rondom de hersenen, druk opbouwend in het gesloten systeem van de schedel, hetzij door bloeding of door andere vloeistofverschuivingen. Elke vorm van druk – direct of indirect – op de hersenmaterie kan letsel veroorzaken.
Dat is een traumatisch hersenletsel: schade aan het eigenlijke hersenweefsel. Het verandert de functie van de hersenen, soms permanent. We kunnen de veranderde functie zien door tekens als ongelijke leerlingen, asymmetrische zwakte, verwarring, moeite met spreken, verlies van bewustzijn, enz. Als we het hebben over hersenletsel, noemen we deze tekens tekorten.
Naast de tekorten die de tekenen van een hersenletsel vormen, kan de patiënt met traumatisch hersenletsel (TBI) klagen over de symptomen. De TBI-patiënt kan hoofdpijn, misselijkheid, moeite met kijken of oorsuizen ervaren (tinnitus).
Net zoals er verschillende soorten hoofdletsel en gesloten hoofdletsel zijn, zijn er ook verschillende typen of niveaus van TBI. Directe verwonding van de hersenen (bijvoorbeeld schotwond) kan een veel duidelijker tekort veroorzaken dan iets subtielers. Sommige hoofdletsel leidt inderdaad zo langzaam tot hersenletsel dat het gemakkelijk kan zijn om het begin van een tekort te missen of dat de patiënt de significantie van de symptomen verkeerd begrijpt.
Coup-Contrecoup
Coup-contrecoup (uitgesproken alscoo-contra-coo) is een type letsel aan de hersenen dat ontstaat door een slag op het hoofd. De patiënt kan plotseling stoppen – een val of een auto-ongeluk – of kan geraakt worden door een voorwerp. In beide gevallen veranderen de hersenen niet in dezelfde snelheid als de schedel, waardoor deze tegen de binnenkant van de schedel (coup) slaat en dan terugkaatst en de andere kant van de schedel raakt (contrecoup).
Het meest voorkomende type coup-contrecoup is een hersenschudding. Een hersenschudding wordt ook wel een milde TBI genoemd en leidt mogelijk niet tot zichtbare permanente tekorten.
Het gerammel rond de hersenen in de schedel kan leiden tot alle intracraniële bloedingen waarover we hierboven spraken, maar het kan ook directe schade aan de hersenen veroorzaken, die we als onmiddellijke tekortkomingen zien. Coup-contrecoup-blessures komen vaak voor bij boksers, soldaten en voetbalspelers: alles wat leidt tot harde klappen op de noggin.
Herstel van TBI
De hersenen zijn een opmerkelijk orgaan. Men dacht jarenlang dat elke schade aan de hersenen permanent was, maar we weten nu beter. Een hersenschudding werd bijvoorbeeld niet beschouwd als werkelijke hersenbeschadiging. Artsen begrijpen nu dat hersenschudding hersenweefsel beschadigt en herhaalde hersenschuddingen kunnen permanente effecten hebben.
Aan de andere kant kan enorme hersenbeschadiging veroorzaakt door extreme hoofdletsels, zoals een epiduraal hematoom, genezen en zal het na verloop van tijd vaak beter worden. De patiënt zal misschien nooit terugkeren naar de pre-TBI-functie, maar de hersenen kunnen zichzelf op wonderbaarlijke wijze genezen. Net zoals een spier door fysiotherapie uitgedaagd moet worden om sterker te worden, moeten de hersenen uitgedaagd worden door mentale therapie om die neurale verbindingen te herstellen.
