Elke dag zie ik patiënten die vechten tegen de tijd en ouder worden. We willen actief en gezond blijven en vooral vrij van pijn. We willen doorgaan met het doen van de dingen die we graag doen, waarvan er vele gezonde gewrichten vereisen, maar we vechten tegen de schade en verslechtering van het kraakbeen in onze gewrichten.
Overal om ons heen zien we voorbeelden van mensen die buitengewone activiteiten uitvoeren tot de late fase van hun leven.
We zien mensen marathons lopen of op de golfbaan lopen, maar onze gewrichten laten ons niet bijbenen. Ik zie ook veel jongere en middelbare leeftijd atleten die schade aan hun gewrichten lijden, en zorgen maken over de lange-termijn gevolgen van deze schade en als het betekent dat hun vermogen om deze activiteiten voort te zetten beperkt is.
De vraag die naar boven komt is: wat kunnen we doen? Kraakbeen is beperkt in zijn vermogen om te genezen of te regenereren, maar we hebben het langer nodig dan het is. Kunnen we iets doen om de genezing van kraakbeen te stimuleren of om een nieuwe laag buffer voor onze gewrichten te laten groeien? Zijn stamcellen het antwoord op het omkeren van de loop van een ouder of beschadigd gewricht?
Wat is kraakbeen en hoe wordt het beschadigd?
Kraakbeen is een soort bindweefsel in het lichaam. In onze gewrichten hebben we een paar soorten kraakbeen, maar meestal verwijzen mensen naar de gladde binnenkant van een gewricht dat gewrichts- of hyalienkraakbeen wordt genoemd.
Dit type kraakbeen vormt een gladde laag kussen aan het uiteinde van een bot bij het gewricht. Dit weefsel is erg sterk, maar het heeft het vermogen om energie te comprimeren en te absorberen. Het is ook zeer soepel en glad en laat een scharnier moeiteloos door een breed bewegingsbereik glijden.
Wanneer gewrichtskraakbeen beschadigd is, kan deze zachte dempingslaag worden weggesleten.
In het geval van traumatische letsels veroorzaakt soms een plotselinge kracht dat het kraakbeen afbreekt of wordt beschadigd, waardoor het onderliggende bot wordt blootgelegd. In het geval van artrose (ook degeneratieve of slijmerige artritis genoemd) kan die gladde laag na verloop van tijd dun en onregelmatig slijten. Uiteindelijk, als dat kussen slijt, kunnen gewrichtsbewegingen stijf en pijnlijk worden. Gewrichten kunnen ontstoken en opgezwollen raken. En naarmate deze symptomen verergeren, worden pijn en beperkingen in activiteit doorgaans problematisch.
Er zijn behandelingen voor kraakbeenbeschadiging en artritis, maar meestal zijn deze behandelingen gericht op het verlichten van symptomen door het beschadigde kraakbeen glad te strijken of het gewrichtsoppervlak te vervangen door een kunstmatig implantaat, zoals bij knievervanging of heupvervangende chirurgie.
Hoe kunnen stamcellen helpen bij het genezen van beschadigd kraakbeen?
Stamcellen zijn speciale cellen die zich kunnen vermenigvuldigen en zich kunnen ontwikkelen tot verschillende soorten weefsel. In de ontwikkelingsstadia van een foetus zijn er veel stamcellen. Op volwassen leeftijd zijn stamcellen echter beperkt tot specifieke taken van het regenereren van een paar soorten cellen, zoals bloedcellen. Er zijn normaal gesproken geen stamcellen gevonden in kraakbeenweefsel en daarom is er weinig capaciteit om nieuw kraakbeen te genezen of te laten groeien.
Meestal in de setting van orthopedische chirurgie en gewrichtsproblemen, stamcellen worden verkregen uit adulte stamcellen. De primaire bronnen zijn beenmerg en vetweefsel. Deze stamcellen hebben het vermogen zich te ontwikkelen tot kraakbeencellen, chondrocyten genaamd. Ze vertonen ook enkele andere nuttige eigenschappen door het lichaam te stimuleren om ontstekingen te verminderen, celreparatie te stimuleren en de bloedstroom te verbeteren. Dit proces wordt veroorzaakt door de uitscheiding van cellulaire signalen en groeifactoren om het lichaam te stimuleren om genezingsprocessen te starten.
Zodra stamcellen zijn verkregen, moeten ze worden afgeleverd op het gebied van kraakbeenschade.
Eén optie is om eenvoudig de stamcellen in het gewricht te injecteren. Er zijn een aantal onderzoeken geweest die dit alleen onderzoeken en sommige gegevens laten een verbetering van de symptomen zien. Hoeveel van deze verbetering is het gevolg van nieuwe kraakbeengroei ten opzichte van andere effecten van stamcellen (de hierboven vermelde genezende eigenschappen, inclusief de ontstekingsremmende effecten) is niet bekend.
Het probleem met het injecteren van stamcellen is dat kraakbeen een complex weefsel is dat bestaat uit meer dan alleen cellen. Om kraakbeen te regenereren, moet ook de complexe weefselstructuur van kraakbeen worden gereconstrueerd. Kraakbeen wordt vaak beschreven als een scaffold-achtige structuur die is samengesteld uit collageen, proteoglycanen, water en cellen. Het injecteren van alleen de stamcellen wordt verondersteld ineffectief te zijn bij het stimuleren van de vorming van de gehele kraakbeenstructuur.
Er zijn onderzoeken uitgevoerd naar soorten driedimensionale weefselsteigers die zijn ontworpen om een kraakbeenachtige structuur te hebben. De stamcellen kunnen vervolgens in de scaffold worden geïnjecteerd, in de hoop dat ze een normaal type kraakbeen beter herstellen. Driedimensionaal drukken wordt al snel een opwindend onderdeel van dit soort onderzoek.
Werken stamcelbehandelingen langdurig?
Er zijn een aantal onderzoeken geweest naar het gebruik van stamcellen voor de behandeling van kraakbeenschade en artritis. De meeste van deze onderzoeken hebben betrekking op het kniegewricht, maar er zijn ook onderzoeken waarbij ook naar de enkel, de schouder en andere gewrichten wordt gekeken. De meeste van deze onderzoeken gebruiken injecties, omdat weefselmanipulatieschachten nog steeds worden ontwikkeld en niet goed worden onderzocht.
Een positieve opmerking is dat deze onderzoeken vaak verbetering van de symptomen hebben laten zien, met minder pijn en verbeterde functionele scores. De keerzijde was dat de meeste van deze onderzoeken erg klein waren en slechts maanden of jaren duurden. De langetermijnimplicaties van stamcelinjecties zijn niet onderzocht.
Dit is niet omdat niemand deze kwesties onderzoekt, maar eerder omdat het verzamelen van langetermijngegevens lang duurt. Daarom zijn we waarschijnlijk al een decennium of langer bezig om te veel te weten over hoe dit de gezondheid op lange termijn van een joint beïnvloedt.
Het andere grote probleem met de meeste van deze onderzoeken is dat het niet is aangetoond dat ze veel, of zelfs beter zijn dan standaard niet-operatieve artritisbehandelingen. Dus hoewel mensen misschien enige verbetering hebben met stamcellen, is dit misschien niet zo heel anders dan bij andere behandelingen die als veiliger en veel minder duur worden beschouwd. Als een cortisone-injectie of fysiotherapie bijvoorbeeld gunstige effecten heeft, waarom dan een experimentele behandeling injecteren waarvan niet is aangetoond dat deze veel beter is?
Tot slot zijn er serieuze vragen over de veiligheid van stamcelbehandelingen. Er zijn vragen geweest, variërend van activering van het immuunsysteem tot kwaadaardige transformatie. Een deel van het probleem is dat sommige soorten stamcelbehandelingen waarschijnlijk erg veilig zijn, terwijl andere een aanzienlijk risico met zich meebrengen, maar ze worden allemaal gecategoriseerd als ‘stamcelbehandelingen’.
Het kan moeilijk zijn voor patiënten om te weten hoe veilig de behandeling is die ze ontvangen. Totdat we een gemeenschappelijke taal hebben ontwikkeld rond het gebruik van stamcellen, en de risico’s en voordelen van verschillende soorten stamcelbehandelingen begrijpen, is het te vroeg voor deze brede onderzoeksinterventies.
Is het de moeite waard om te wachten?
Een van de meest gestelde vragen die mensen horen over de volgende stappen in de behandeling van artritis is of het de moeite waard is om te wachten op stamcelbehandelingen: moet ik een gewrichtsvervanging uitstellen in de hoop dat stamcellen om de hoek zijn?
Dit is onwaarschijnlijk. Waarschijnlijk zullen stamcellen in eerste instantie het meest nuttig zijn voor mensen die gewond raken aan hun gewricht en de achteruitgang van kraakbeen in dat gewricht willen voorkomen, niet voor mensen die nieuw kraakbeen willen laten groeien. Een jonge atleet met een normale knie ondersteunt bijvoorbeeld een ligamentische verwonding en bijbehorende kraakbeenschade. De structuur van hun knie is normaal, maar het kraakbeen was beschadigd. De hoop is dat injecterende stamcellen het lichaam kunnen helpen om die schade te herstellen voordat het kraakbeen onherstelbaar wordt beschadigd.
Dit is een heel ander scenario dan iemand met een zwaar beschadigd gewricht dat niet op één lijn ligt, geen kraakbeen heeft en misvormingen zoals sporen van botten heeft ontwikkeld. In deze scenario’s is de kans dat stamcellen in de nabije toekomst aanzienlijk kunnen helpen, gering. We hebben nog een lange weg te gaan op het gebied van weefselmanipulatie en levering van stamcellen om te weten hoe we deze personen kunnen helpen.
Conclusie
Stamcellen worden door velen beschouwd als de toekomst van orthopedie en gewrichtsgenezing. We beginnen net te leren hoe we de mogelijkheden van een stamcel kunnen benutten om kraakbeen te herstellen en opnieuw te laten groeien. Hoewel er bemoedigend onderzoek is, zijn we waarschijnlijk nog tientallen jaren verwijderd van de mogelijkheid om de effecten van artritis en kraakbeenschade op een manier om te keren die de meeste mensen ten goede zal komen.
Er is op dit moment nog veel te leren over stamcellen. We weten simpelweg niet genoeg over de risico’s van behandeling, de mogelijke voordelen, en of ze enig voordeel bieden ten opzichte van andere behandelingen die momenteel worden gebruikt bij het beheersen van kraakbeenproblemen in onze gewrichten. Op dit moment kan wat een persoon ‘stamcelbehandeling’ noemt, compleet verschillen van een ander. Daarom is het erg moeilijk om behandelingen, veiligheid en effectiviteit te vergelijken.
Ik zou aanraden om voorzichtig te zijn met iemand die verbetering belooft met de behandeling met stamcellen. Het belangrijkste is dat niet is aangetoond dat de huidige behandeling met stamcellen van kraakbeenproblemen de effecten van artritis omkeert. Hoewel sommige onderzoeken enige klinische verbetering laten zien, is dit geen oplossing voor de aandoening.
