Erfelijke hemorragische telangiectasie, oftewel HHT, is een genetische aandoening die de bloedvaten aantast. Ook wel het Osler-Weber-Rendu-syndroom genoemd, HHT resulteert in symptomen en manifestaties die van persoon tot persoon sterk kunnen variëren.
Het is ook mogelijk om HHT te hebben en niet te weten dat u het heeft, en sommige mensen worden eerst gediagnosticeerd nadat zij ernstige complicaties hebben gekregen als gevolg van HHT.
Bijna 90 procent van degenen met HHT hebben terugkerende bloedneuzen, maar ernstigere complicaties komen ook relatief vaak voor. De ernstige complicaties hangen gedeeltelijk af van waar de abnormale bloedvaten zich bevinden en omvatten interne bloedingen en beroertes, maar HHT kan ook jarenlang zwijgen.
Wat is HHT?
HHT is een overgeërfde aandoening die uw bloedvaten beïnvloedt op een manier die kan leiden tot afwijkingen die kunnen variëren van zeer onschuldig tot mogelijk levensbedreigend wanneer u een volledige levensverwachting inneemt. Hoewel tekenen en symptomen mogelijk vroeg aanwezig zijn, is het vaak zo dat meer ernstige complicaties zich pas na de leeftijd van 30 jaar kunnen ontwikkelen.
Er zijn twee soorten stoornissen van de bloedvaten die van invloed kunnen zijn op mensen met HHT:
- Telangiectasieën
- Arterioveneuze malformaties of AVM’s.
Telangiectasia
De term telangiëctasia verwijst naar een groep kleine bloedvaten (capillairen en kleine venules) die abnormaal verwijd zijn geworden.
Hoewel ze zich in alle verschillende delen van het lichaam kunnen vormen, zijn telangiëctasieën het gemakkelijkst te zien, en wordt meestal gedacht dat ze verschijnen aan de oppervlakte van de huid, vaak op het gezicht of op de dijen, soms "spataderen" genoemd, "Of" gebroken aderen. "
Ze kunnen ook worden gezien op vochtige slijmvliezen of voeringen, zoals in de mond op de wangen, het tandvlees en de lippen.
Ze zijn rood of paarsachtig van tint, en ze zien eruit als kronkelende, draadachtige draden of spinernetwerken.
Impact en management van telangiëctasieën
Telangiëctasieën van de huid en slijmvliezen (de vochtige voering van de mond en de lippen) komen veel voor bij patiënten met HHT. De telangiectasieën komen meestal voor terwijl de persoon jong is en met de leeftijd vooruitgaat. Bloeden kan optreden vanaf deze sites, maar het is meestal mild en gemakkelijk te controleren. Laserablatietherapie wordt soms gebruikt als dat nodig is.
Telangiectasieën van de neus – in het slijmvlies van de neusluchtwegen – zijn de reden dat bloedneuzen zo vaak voorkomen bij mensen met HHT. Ongeveer 90 procent van de mensen met HHT heeft terugkerende neusbloedingen. Neusbloedingen kunnen mild of ernstiger en recidiverend zijn, leidend tot bloedarmoede indien niet onder controle. De meeste mensen met HHT krijgen vóór de leeftijd van 20 bloedneuzen, maar de beginleeftijd kan nogal variëren, net als de ernst van de aandoening.
In het maagdarmkanaal worden telangiectasieën gevonden bij ongeveer 15 tot 30 procent van de mensen met HHT. Ze kunnen een bron van interne bloedingen zijn, maar dit gebeurt zelden vóór de leeftijd van 30 jaar. De behandeling varieert afhankelijk van de ernst van de bloeding en de individuele patiënt. IJzersuppletie en transfusies waar nodig, kunnen deel uitmaken van het plan; oestrogeen-progesteron therapie en lasertherapie kunnen worden gebruikt om de ernst van bloedingen en de noodzaak voor transfusies te verminderen.
Arterioveneuzemisvormingen (AVM)
Arterioveneuze misvormingen, of AVM’s, vertegenwoordigen een andere vorm van misvorming van bloedvaten, vaak voorkomend in het centrale zenuwstelsel, de longen of de lever. Ze kunnen bij de geboorte aanwezig zijn en / of zich in de loop van de tijd ontwikkelen.
AVM’s worden als misvormingen beschouwd omdat ze de ordelijke volgorde schenden die bloedvaten normaal volgen om zuurstof naar de weefsels af te geven en koolstofdioxide terug naar de longen brengen, om te worden uitgeademd: zuurstofrijk bloed gaat normaal van de longen en het hart, uit de aorta, naar de grootste van de slagaders, kleinere slagaders tot arteriolen en zelfs kleinere arteriolen uiteindelijk tot de kleinste kleinere haarvaten; daarna stroomt gedeoxygeneerd bloed in kleine adertjes naar kleine aderen naar grotere aderen om uiteindelijk naar de grote aderen te gaan, zoals de superieure vena cava, en terug naar het hart, enz.
Wanneer een AVM zich daarentegen ontwikkelt, is er een abnormale "wirwar" van bloedvaten die de bloedvaten in een bepaald deel van het lichaam met elkaar verbinden, en dit kan de normale bloedtoevoer en zuurstofcirculatie verstoren. Het is bijna alsof een autoweg plotseling leegloopt op een parkeerplaats, waarna de auto’s even ronddraaien voordat ze weer op de snelweg rijden, misschien om de verkeerde kant op te gaan.
Impact en beheer van AVM’s
Bij mensen met HHT kunnen AVM’s voorkomen in de longen, de hersenen en het centrale zenuwstelsel en de levercirculatie. AVM’s kunnen scheuren om abnormale bloedingen te veroorzaken, leidend tot een beroerte, inwendige bloedingen en / of ernstige bloedarmoede (niet voldoende gezonde rode bloedcellen, resulterend in vermoeidheid, zwakte en andere symptomen).
Wanneer AVM’s zich vormen in de longen bij mensen met HHT, krijgt de aandoening mogelijk geen medische zorg totdat de persoon 30 jaar of ouder is. Iemand kan een AVM in zijn longen hebben en het niet weten omdat hij geen symptomen heeft. Als alternatief kunnen mensen met long-AVM’s plotseling enorme bloeding krijgen, bloed ophoesten. Lung AVM’s kunnen ook meer geruis veroorzaken, waardoor de zuurstoftoevoer naar het lichaam ondermaats is, en de persoon het gevoel heeft dat ze niet genoeg lucht kunnen krijgen wanneer ze ’s nachts naar bed gaan liggen (dit symptoom is vaker te wijten aan niet aan HHT gerelateerde aandoeningen, zoals hartfalen, echter). Iets dat paradoxale emboli wordt genoemd, of bloedstolsels die uit de longen komen maar naar de hersenen reizen, kan een beroerte veroorzaken bij iemand met HHT die AVM’s in de longen heeft.
AVM’s in de longen kunnen worden behandeld met embolisatie, waarbij een verstopping doelbewust wordt gecreëerd in de abnormale bloedvaten, of chirurgisch, of er kan een combinatie van beide technieken zijn.
Patiënten met AVM in de longen dienen regelmatig CT-scans op de borst te ontvangen om groei of re-formatie van bekende misvormingsgebieden te detecteren en nieuwe AVM’s te detecteren. Screening op long-AVM’s wordt ook aanbevolen voordat ze zwanger wordt, omdat veranderingen in de fysiologie van de moeder die normaal deel uitmaken van de zwangerschap een AVM kunnen beïnvloeden.
Zovelen van 70% van de mensen met HHT ontwikkelen AVM’s in de lever. Vaak zijn deze AVM’s stil en worden alleen incidenteel opgemerkt wanneer een scan om een andere reden wordt uitgevoerd. AVM’s in de lever kunnen in sommige gevallen echter ook ernstig zijn en kunnen leiden tot problemen met de bloedsomloop en problemen met het hart, en zeer zelden, leverfalen waarvoor een transplantatie nodig is.
AVM’s bij mensen met HHT veroorzaken problemen in de hersenen en het zenuwstelsel in slechts ongeveer 10-15 procent van de gevallen, en deze problemen komen vaak voor bij oudere personen. Nogmaals, er is echter potentieel voor ernst, waarbij AVM’s in de hersenen en de wervelkolom een verwoestende bloeding kunnen veroorzaken als ze scheuren.
Wie heeft er last van?
HHT is een genetische aandoening die op dominante wijze wordt overgedragen van ouders op kinderen, zodat iedereen de aandoening kan erven, maar deze is relatief zeldzaam. De frequentie is vergelijkbaar bij zowel mannen als vrouwen.
Over het algemeen wordt geschat dat dit bij ongeveer 1 op de 8000 mensen voorkomt, maar afhankelijk van uw etniciteit en genetische samenstelling, kunnen uw tarieven veel hoger of lager zijn. Zo hebben gepubliceerde prevalentiecijfers voor personen met Afro-Caribische voorouders in de Nederlandse Antillen (eilanden Aruba, Bonaire en Curaçao) enkele van de hogere percentages, met een schatting van 1 op 1331 personen, terwijl in de noordelijkste delen van de tarieven worden geschat op 1 op 39.216.
Diagnose
De diagnostische criteria van Curaçao, genoemd naar het Caribische eiland, verwijzen naar een schema dat kan worden gebruikt om de waarschijnlijkheid van het hebben van HHT te bepalen. Volgens de criteria is de diagnose HHT definitief als 3 van de volgende criteria aanwezig zijn, mogelijk of vermoed als 2 aanwezig zijn, en onwaarschijnlijk als er minder dan 2 aanwezig zijn:
- Spontane, terugkerende neusbloedingen
- Telangiectasieën: meerdere, spideachtige aderpatches op kenmerkende locaties – de lippen, in de mond, op de vingers en op de neus
- Interne telangiëctasieën en misvormingen: gastro-intestinale teleangiëctasieën (met of zonder bloeding) en arterioveneuze malformaties (longen, lever, hersenen en ruggenmerg)
- Familiegeschiedenis: een eerstegraads familielid met erfelijke hemorragische telangiëctasieën
Typen
Volgens de evaluatie van 2018 over dit onderwerp door Kroon en collega’s zijn 5 genetische types van HHT en een gecombineerd juveniele polyposis syndroom en HHT bekend.
Van oudsher zijn er 2 hoofdtypen beschreven: Type I is geassocieerd met mutaties in een gen dat het endoglingen wordt genoemd. Dit type HHT heeft ook vaak hoge frequenties van AVM’s in de longen of pulmonaire AVM’s. Type 2 is geassocieerd met mutaties in een gen dat het activine-receptorachtige kinase-1-gen (ACVRL1) wordt genoemd. Dit type heeft lagere percentages pulmonale en hersen-AVM’s dan HHT1, maar een hogere frequentie van AVM’s in de lever.
Mutaties in het endoglin-gen op chromosoom 9 (HHT type 1) en in het ACVRL1-gen op chromosoom 12 (HHT type 2) zijn beide geassocieerd met HHT. Van deze genen wordt aangenomen dat ze belangrijk zijn in hoe het lichaam zijn bloedvaten ontwikkelt en repareert. Het is echter niet zo eenvoudig als 2 genen, omdat niet alle gevallen van HHT uit dezelfde mutaties voortkomen. De meeste families met HHT hebben een unieke mutatie. Volgens het onderzoek van Prigoda en zijn collega’s zijn nu potentieel gedateerde 168 verschillende mutaties in het endoglin-gen en 138 verschillende ACVRL1-mutaties gemeld.
Naast endoglin en ACVRL1 zijn verschillende andere genen in verband gebracht met HHT. Mutaties in het SMAD4 / MADH4-gen zijn geassocieerd met een gecombineerd syndroom van iets dat juveniele polyposis en HHT wordt genoemd. Juvenile polyposis syndrome, of JPS, is een erfelijke aandoening die wordt geïdentificeerd door de aanwezigheid van niet-kankerachtige gezwellen, of poliepen, in het maagdarmkanaal, meestal in de dikke darm. De gezwellen kunnen ook voorkomen in de maag, de dunne darm en het rectum. Dus in sommige gevallen hebben mensen zowel het HHT- als het polyposis-syndroom en dit lijkt geassocieerd te zijn met de SMAD4 / MADH4-genmutaties.
Monitoring en preventie
Afgezien van de behandeling van telangiectasieën en AVM’s waar nodig, is het belangrijk dat mensen met HHT worden gevolgd, sommige nauwer dan anderen. Dokter Grand’Maison voltooide een grondige beoordeling van HHT in 2009 en stelde een algemeen kader voor monitoring voor:
Jaarlijks moeten er controles zijn op nieuwe telangiëctasieën, bloedneuzen, gastro-intestinale bloedingen, symptomen van de borst, zoals kortademigheid of bloed ophoesten, en neurologisch symptomen. Het controleren van bloed in de ontlasting moet ook jaarlijks worden gedaan, evenals een volledige bloedtelling om bloedarmoede op te sporen.
Het wordt aanbevolen om elke paar jaar tijdens de kindertijd een pulsoximetrie uit te voeren om te screenen op long-AVM’s, gevolgd door beeldvorming als de zuurstofniveaus in het bloed laag zijn. Op 10-jarige leeftijd wordt een opwerking van het cardiovasculaire systeem aanbevolen om te controleren op ernstige AVM’s die van invloed kunnen zijn op het vermogen van het hart en de longen om hun werk te doen.
Voor degenen met gevestigde AVM’s in de longen, wordt de aanbevolen monitoring nog vaker gedaan. Het screenen van de lever voor AVM’s krijgt niet de hoogste prioriteit, maar kan worden gedaan, terwijl een MRI voor de hersenen om ernstige AVM’s uit te sluiten, minstens één keer wordt aanbevolen nadat de diagnose HHT is gesteld.
Onderzoeksbehandelingen
Bevacizumab is gebruikt als een kankerbehandeling omdat het een tumor verhongerende of anti-angiogene therapie is; het voorkomt de groei van nieuwe bloedvaten, en dit omvat normale bloedvaten en bloedvaten die tumoren voeden.
In een recente studie van Steineger en collega’s zijn 33 patiënten met HHT geïncludeerd om de effecten van bevacizumab op mensen met neus-telangiectasie te onderzoeken. Gemiddeld had elke patiënt ongeveer 6 intranasale injecties met bevacizumab (bereik, 1-16) en deze werden gedurende gemiddeld ongeveer 3 jaar in dit onderzoek bekeken. Vier patiënten vertoonden geen verbetering na de behandeling. Elf patiënten vertoonden aanvankelijke verbetering (lagere symptoomscores en minder behoefte aan bloedtransfusies), maar de behandeling werd stopgezet vóór het einde van de studie omdat het effect geleidelijk korter werd, ondanks herhaalde injecties. Twaalf patiënten bleven positief reageren op de behandeling aan het einde van het onderzoek.
Er werden geen lokale bijwerkingen waargenomen, maar één patiënt ontwikkelde osteonecrose (een botziekte die de fysieke activiteit kan beperken) in beide knieën gedurende de behandelingsperiode. De auteurs concludeerden dat intranasale bevacizumab-injectie een effectieve behandeling is voor de meeste van de matige en ernstige gradaties van met HHT geassocieerde neusbloedingen. De duur van het effect van de behandeling varieerde echter van patiënt tot patiënt en de ontwikkeling van resistentie tegen de behandeling leek vrij algemeen te zijn.
Screening
Screening op de ziekte is een evoluerend gebied. Onlangs hebben Kroon en collega’s voorgesteld dat systematische screening zou moeten worden uitgevoerd bij patiënten met vermoedelijke HHT. Zij bevelen zowel klinische als genetische screening aan van patiënten die vermoed worden met HHT om de diagnose te bevestigen en om complicaties geassocieerd met HHT te voorkomen.
