Amiodaron (Cordarone, Pacerone) is het meest effectieve en zeker het vreemdste, antiaritmische medicijn dat ooit is ontwikkeld. (Hier is een overzicht van de ongewone werkzaamheid en de ongebruikelijke bijwerkingen van amiodaron.) Een van de vreemdste aspecten van het medicijn is de geschiedenis ervan. Het is een geschiedenis die veel verklaart waarom, tot op de dag van vandaag, veel van de meer ongewone kenmerken van het medicijn slecht worden begrepen door veel artsen die het voorschrijven.
Ontwikkeling
Amiodaron werd in 1961 ontwikkeld door een Belgisch bedrijf als een medicijn voor de behandeling van angina (pijn op de borst gerelateerd aan coronaire hartziekte) en werd al snel een populair anti-angina-medicijn in Europa en Zuid-Amerika. Echter, door de keuze van het farmaceutische bedrijf (waarschijnlijk om de ongewoon zware Amerikaanse regelgevende omgeving te vermijden), werd amiodaron niet aangeboden voor vrijgave in de Verenigde Staten.
Na een paar jaar merkte een arts in Argentinië, Dr. Mauricio Rosenbaum, op dat amiodaron hartritmestoornissen leek te verminderen bij zijn patiënten met hartaandoeningen. Hij begon het medicijn uitgebreid te gebruiken voor hartritmestoornissen en begon vervolgens zijn resultaten te publiceren, die buitengewoon indrukwekkend waren. Clinici van over de hele wereld (behalve in de Verenigde Staten) begonnen al snel het medicijn te gebruiken om hartritmestoornissen van allerlei soort te behandelen. De reputatie van amiodaron verspreidde zich over de hele breedte – amiodaron was volgens het woord een uniek antiaritmicum dat bijna altijd werkte en vrijwel geen bijwerkingen had.
Beide beweringen bleken natuurlijk onjuist.
Gebruik in Amerika
Begin jaren zeventig begonnen Amerikaanse elektrofysiologen (hartritmespecialisten) amiodaron te krijgen uit Canada en Europa om te gebruiken bij hun patiënten met levensbedreigende aritmieën die niet reageerden op andere geneesmiddelen. (De FDA keurde deze activiteit goed op basis van medeleven.) Het vroege woord van Amerikanen leek te bevestigen wat er over de hele wereld werd gezegd – amiodaron was zeer veilig en zeer effectief.
Binnen enkele jaren kregen naar schatting meer dan 10.000 Amerikaanse patiënten met potentieel dodelijke aritmieën amiodaron. Natuurlijk, vanwege de manier waarop amiodaron werd verspreid, wist niemand echt hoeveel patiënten het medicijn ontvingen. Wat nog belangrijker is, omdat de FDA hier niet bij betrokken was (behalve om het gebruik van het medicijn om medelevende redenen goed te keuren), verzamelde niemand informatie over de effectiviteit of veiligheid van het medicijn.
Bijwerkingen ontdekt
Veel Amerikaanse artsen hebben de effecten van amiodaron op hun eigen patiënten echter wat rigoureuzer bestudeerd dan onze buitenlandse collega’s hadden gedaan. Als gevolg hiervan begon ons beeld van amiodaron binnen een jaar of twee te veranderen. Amiodaron was inderdaad effectiever in het onderdrukken van aritmieën dan enig ander medicijn dat we ooit hadden gezien (hoewel niet zo effectief als was geadverteerd), maar het produceerde een bizarre reeks van bijwerkingen, waaronder lastige schildklieraandoeningen, huidverkleuring en mogelijk levensbedreigende bedreigende longvergiftiging die artsen over de hele wereld "gemist" leken te hebben gemist. De bijwerkingen waren grotendeels over het hoofd gezien, omdat ze zo ongewoon en onverwacht waren en omdat hun begin meestal sluipend en laat was.
Toen de bijwerkingen van amiodaron in medische publicaties werden beschreven, werd de FDA terughoudend om het medicijn goed te keuren. De FDA had echter al snel weinig keus. Halverwege de jaren tachtig dreigden de buitenlandse fabrikanten van amiodaron het Amerikaanse aanbod af te sluiten (niet helemaal onredelijk, omdat ze al meer dan vijf jaar gratis drugs aan duizenden en duizenden Amerikanen hadden geleverd). Gewoon Amerikanen afsnijden van het medicijn zou een medische (en dus mogelijk politieke) ramp veroorzaken. Dus, in 1985, in scherpe tegenstelling tot elk ander medicijn in de moderne geschiedenis, werd amiodarone door de FDA goedgekeurd zonder rigoureuze, door de FDA gesanctioneerde, gerandomiseerde klinische onderzoeken.
FDA-goedkeuring
De FDA heeft de drug recentelijk ontdekt en de toxiciteit ervan zeer slecht beïnvloed. Ze heeft het medicijn alleen goedgekeurd voor levensbedreigende aritmieën waarvoor geen andere behandeling mogelijk was en vereiste een black-box-waarschuwing met betrekking tot de gevaarlijke bijwerkingen. Opmerkend dat het medicijn inderdaad zeer effectief was voor niet-levensbedreigende aritmieën, drong de FDA de fabrikanten aan om gerandomiseerde klinische onderzoeken uit te voeren om formele goedkeuring te krijgen voor indicaties zoals boezemfibrilleren, waarbij opgemerkt werd dat het uitvoeren van dergelijke onderzoeken ons veel zou leren over ware incidentie en ernst van de bijwerkingen van het medicijn. Die onderzoeken zijn nooit uitgevoerd (mogelijk omdat dergelijke proeven erg duur zijn en tegen die tijd het patent op amiodaron afliep, waardoor generieke fabrikanten konden beginnen met de verkoop ervan) en de oorspronkelijke beperkingen op het gebruik van amiodaron zijn blijven bestaan dag.
En als gevolg hiervan blijft het gebruik van amiodaron voor atriale fibrillatie (de meest voorkomende reden die het vandaag wordt voorgeschreven) off-label.
Kort overzicht
De vreemde geschiedenis van amiodaron kan verklaren waarom sommige artsen die dit medicijn voorschrijven zich niet bewust zijn van de breedte en de subtiele aard van veel van de bijwerkingen en waarom sommige van hen onvoldoende toezicht houden op hun patiënten die amiodaron innemen of volledig informeren hun patiënten over waar ze op moeten letten. Iedereen die medicijnen op recept neemt, moet zich bewust zijn van mogelijke bijwerkingen, zodat zij hun artsen kunnen helpen herkennen wanneer die bijwerkingen optreden. Deze algemene regel geldt dubbel voor amiodaron.
