Er zijn twee soorten migrainetherapie: abortief of preventief. Abortieve behandelingen worden gebruikt tijdens een migraineaanval, met als doel het te stoppen. Triptanen en NSAID’s zoals acetaminophen en ibuprofen (Advil) zijn abortieve behandelingen.
Preventieve behandelingen proberen de frequentie en ernst van migrainehoofdpijn te verminderen. Deze medicijnen worden grofweg gecategoriseerd als orale migraine-preventieve medicatie (OMPM’s) en omvatten antidepressiva, anticonvulsiva en bètablokkers.
In een artikel uit november 2017, gepubliceerd in hetNew England Journal of Medicine examined, hebben Goadsby en co-auteurs het vermogen van Aimovigto (erenumab) om migraineaanvallen te voorkomen onderzocht. In tegenstelling tot de huidige OMPM’s is Aimovig een biologisch product – een monoklonaal antilichaam. In het bijzonder voorkomt Aimovig migraine door de calcitonine-gen-gerelateerde peptide (CGRP) -receptor te blokkeren, die gekoppeld is aan activering van migraine.Wie was er opgenomen in Aimovig-onderzoeken?
Tijdens fase 2 en fase 3 klinische onderzoeken is Aimovig getest bij patiënten met zowel episodische als chronische migraine.
Episodische migraine wordt gedefinieerd als minder dan 15 migraine- of hoofdpijndagen per maand, al dan niet met aura. Chronische migraine wordt gedefinieerd als ten minste 15 hoofdpijndagen per maand. Ten minste acht van deze vijftien dagen zijn migrainedagen met of zonder aura.
Episodische migraine komt vaker voor – ongeveer 90% van de mensen met migraine heeft ze.
Tussen 5 en 8 procent van de mensen met migraine heeft chronische migraine.
Over de rechtszaak
In een artikel uit november 2017, gepubliceerd in het England New England Journal of Medicine examined, hebben Goadsby en co-auteurs het vermogen van Aimovig onderzocht om migraineaanvallen te voorkomen.
In deze studie waren er 995 volwassen deelnemers verdeeld in twee experimentele groepen en een controlegroep. De controlegroep ontving een placebo-injectie en de experimentele groepen kregen een subcutane injectie van 70 mg of 140 mg Aimovig toegediend als zes doses met een interval van vier weken.Beide doseringen volgens de auteurs "verminderde migrainefrequentie, de effecten van migraine op de dagelijkse activiteiten en het gebruik van acute migraine-specifieke medicatie gedurende een periode van 6 maanden."
Baseline, het aantal migrainedagen dat elke maand wordt ervaren door deelnemers aan de studie was 8,3 dagen. Tussen vier en zes maanden van de behandeling nam het aantal dagen met migraine af met respectievelijk 3,2 en 3,7 in de 70 mg Aimovig en 140 mg Aimovig-groepen.
Tussen de start van het onderzoek en vier tot zes maanden behandeling ervoer 43,3 procent van de patiënten in de 70 mg-groep ten minste een vermindering met 50 procent van het aantal migrainedagen dat elke maand werd ervaren.
Tussen het begin van het onderzoek en vier tot zes maanden behandeling ervoer 50 procent van de patiënten in de 140 mg-groep ten minste een vermindering met 50 procent van het aantal migrainedagen dat elke maand werd ervaren.
Tussen het begin van het onderzoek en vier tot zes maanden behandeling, bij degenen die placebo kregen, ondervond 26,6 procent ten minste een vermindering met 50 procent van het aantal migrainedagen dat elke maand werd ervaren.
Het aantal dagen dat patiënten specifieke medicijnen moesten gebruiken om acute migraine te behandelen, was afgenomen met 1,1 dagen in de 70 mg-groep en 1,6 dagen in de 140-mg-groep in vergelijking met 0,2 dagen in de placebogroep.
Beperking van dagelijkse activiteiten maakt migraine verzwakkend. Met behulp van een vragenlijst beoordeelden de onderzoekers verbeteringen in de uitvoering van alledaagse activiteiten. Ze vonden significante verbeteringen bij degenen die Aimovig kregen.
Bijwerkingen en beperkingen
Hoewel bijwerkingen door Aimovig werden gemeld door de meerderheid van de deelnemers, verschilden deze bijwerkingen grotendeels niet van die welke placebo kregen.
Opmerkelijk is dat meer mensen die 70 mg Aimovig kregen pijn op de injectieplaats rapporteerden dan degenen in de controlegroep.
Voorbeelden van meer algemene bijwerkingen waren koude, bovenste luchtweginfectie en sinusitis.
Een beperking van de studie was dat de onderzoekers geen patiënten hadden opgenomen die geen therapeutisch voordeel ondervonden van twee of meer klassen van OMPM’s.
Onderzoekers hebben echter wel patiënten opgenomen die OMPM’s stopten vanwege onvoldoende werkzaamheid, een gebrek aan een aanhoudende respons of onaangename bijwerkingen. In feite had 38,7 procent van de patiënten in de steekproef eerder geen voordeel ondervonden van OMPM’s.
Verder, volgens Goadsby en co-auteurs:
De werkzaamheid werd op dezelfde manier aangetoond in een fase 2-studie van erenumab bij patiënten met chronische migraine, waarbij 68 procent van de patiënten eerder migraine-preventieve medicatie had stopgezet vanwege een gebrek aan werkzaamheid of onaanvaardbaar bijwerkingen.
Indien gecombineerd met resultaten van andere klinische fase 2- en fase 3-onderzoeken die het gebruik van Aimovig bij personen met chronische en episodische migraine onderzoeken, lijkt het erop dat Aimovig episodische migraine kan helpen voorkomen.
Er moet meer onderzoek worden gedaan om de veiligheid op lange termijn van Aimovig te verhelderen, evenals hoe lang de effecten ervan voortduren.
Hoe Aimovig stapelt op OMPM’s
Een groot verschil tussen Aimovig en OMPM’s is dat Aimovig specifiek gericht is op specifieke pathofysiologische processen die een rol spelen bij migraine.
Er is onvoldoende onderzoek gedaan om de effecten van Aimovig te vergelijken met andere geneesmiddelen die worden gebruikt om migraine te voorkomen. Bovendien is er niet veel onderzoek naar de werkzaamheid van OMPM’s zelf.
Volgens de American Academy of Neurology:
Er is ook geen bewijs voor het maken van vergelijkingen op grote schaal tussen meerdere agents binnen een enkele klasse; dergelijk bewijs zou een vollediger begrip bieden van de relatieve werkzaamheids- en verdraagbaarheidsprofielen in een breder bereik van therapeutische middelen. Er zijn studies nodig die specifiek evalueren wanneer preventieve therapie gerechtvaardigd is en hoe de medicijnen moeten worden getitreerd.
Slechts een beperkt aantal onderzoeken heeft de werkzaamheid van OMPM’s onderzocht. Volgens de AAN is er ofwel sterk of matig bewijs dat de werkzaamheid van de volgende preventieve behandelingen ondersteunt:
Divalproex-natrium, natriumvalproaat en topiramaat (anti-epileptica)
Metoprolol, propranolol, timolol, atenolol en nadolol (bètablokkers)
Amitriptyline en venlafaxine (antidepressiva)
- Bovendien zijn gabapentine, lamotrigine, clomipramine en fluoxetine, die worden voorgeschreven voor migrainepreventie, waarschijnlijk niet effectief bij het voorkomen van migraine.
- Merk op dat behandeling met anti-epileptica een zorgvuldige follow-up vereist voor pancreatitis, leverfalen en teratogene effecten zoals geboorteafwijkingen. Bovendien kan natriumvalproaat natrium gewichtstoename veroorzaken. Tot nu toe lijkt het erop dat Aimovig dergelijke negatieve effecten niet heeft.
- Eén ding dat we wel weten over OMPM’s is dat de therapietrouw laag is. Met andere woorden, veel mensen die deze medicijnen gebruiken, stoppen ermee.
In een retrospectieve studie gepubliceerd in
Cephalagia
in 2015, hebben Hepp en zijn collega’s de werkzaamheid van 14 verschillende OMPM’s voor de behandeling van chronische migraine onderzocht. Onder 8688 patiënten varieerde de therapietrouw na zes maanden tussen 26 en 29 procent. Na twaalf maanden daalde de therapietrouw tot 17 procent tot 20 procent.
Volgens de auteurs: Hoewel de redenen voor non-adherentie niet worden vastgelegd in claimgegevens, suggereren eerder gepubliceerde onderzoeken dat lage therapietrouw kan worden toegeschreven aan een aantal factoren, waaronder bijwerkingen en / of gebrek aan werkzaamheid van de OMPM. Verder wijzen behandelrichtlijnen van de AAN erop dat slechts een handvol van de beschikbare OMPM’s daadwerkelijk goed klinisch bewijs heeft van hun werkzaamheid bij het voorkomen van migrainehoofdpijn. Interessant genoeg ontdekten de onderzoekers dat van de 14 geteste OMPM’s, amitriptyline, nortriptyline, gabapentine en divalproex significant minder therapietrouw waren in vergelijking met topiramaat.
Neurostimulatie
Hier is een fundamenteel probleem met migraine: we begrijpen niet echt hoe ze werken. Zonder een duidelijk begrip van de mechanismen van deze ziekte, is het moeilijk om nieuwe abortieve en preventieve behandelingen te creëren die zich op specifieke paden richten.
Beschouw de volgende passage uit een recensieartikel uit 2013 met de titel "Migraine: een hersentoestand":
Hypothesen van de pathogenese van migraine hebben zich gewoonlijk gericht op een primair gebied van initiatie zoals het verspreiden van depressie in de cortex of een ‘migrainegenerator’ in de hersenstam. Maar de temporele progressie van een migraineaanval wijst op gelijktijdige veranderingen in de functie van meerdere hersenregio’s, en het is niet duidelijk dat er één anatomisch gebied is waar migraine bij alle patiënten begint.
Net als Aimovig wil Cefaly de pathogenese van migraine direct verstoren door middel van targetingmechanismen. In tegenstelling tot Aimovig, dat wordt toegediend als een injectie, is Cefaly een apparaat voor neurostimulatie dat over het voorhoofd wordt geplaatst. Het stimuleert de trigeminuszenuw, waarvan men denkt dat deze een grote rol speelt bij migraine.
Cefaly is onlangs door de FDA goedgekeurd, niet alleen als een preventieve interventie, maar ook als een acute behandeling. Het komt in drie modellen: Cefaly Acute, Cefaly Prevent en Cefaly Dual. (Cefaly Dual heeft modi voor zowel de acute als de preventieve behandeling van migraine.)
Volgens de makers biedt Cefaly Prevent een lage intensiteitstroom die dagelijks kan worden gebruikt om migraineaanvallen te voorkomen.
In klinisch onderzoek, dat plaatsvond tussen 2009 en 2012, ondervonden degenen die de Cefaly-behandeling voor de preventie van migraine kregen, een significante daling in zowel migraine- als hoofdpijndagen na drie maanden gebruik.
Meer specifiek, patiënten die een behandeling met Cefaly kregen, hadden 29,7 procent minder migrainedagen en 32,3 procent minder hoofdpijndagen. Bovendien ervoer 38,2 procent van de patiënten die Cefaly kregen, een vermindering van ten minste 50 procent in maandelijkse migrainedagen.
Naast het ervaren van minder migraine en hoofdpijn, hadden degenen die Cefaly gebruikten ook minder middelen tegen migraine nodig ("rescue-medicatie"). Merk op dat er geen ernstige nadelige effecten waren bij degenen die de behandeling met Cefaly kregen.
Tijdens een postmarketingonderzoek uitgevoerd door Cefaly was 53 procent van de patiënten die het apparaat kregen ermee ingenomen. Slechts 4 procent van de gebruikers meldde ontevredenheid en rapporteerde geringe bijwerkingen, zoals slaperigheid, hoofdpijn of tintelingen veroorzaakt door het apparaat. Net als bij de klinische onderzoeken waren er geen ernstige bijwerkingen die secundair waren aan de behandeling met Cefaly.
Een heel woord
Hoewel we niet volledig begrijpen hoe migraine werkt, willen nieuwe ingrepen zoals het biologische product Aimovig en het neurostimulatieapparaat Cefaly de mechanismen van deze ziekte verstoren. Aimovig moet nog worden goedgekeurd door de FDA, maar Cefaly is beschikbaar. Als u geïnteresseerd bent in deze of andere preventieve behandelingen, bespreek deze dan met uw neuroloog.
